Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Современная механотерапия у пациентов с центральным парезом легкой и умеренной степени выраженности

Библиографическая ссылка: Ястребцева И. П., Иванова А. С., Баклушин А. Е., Кочетков А. В. и др. Современная механотерапия у пациентов с центральным парезом легкой и умеренной степени выраженности // Доктор.Ру. Неврология Психиатрия. Детская неврология и психиатрия. 2015. № 5 (106) — № 6 (107). С. 21–24.
Современная механотерапия у пациентов с центральным парезом легкой и умеренной степени выраженности
30 Марта 08:08

Цель исследования: анализ результативности малонагрузочного тренинга на реабилитационно-диагностическом комплексе Primus RS у пациентов с центральным парезом легкой и умеренной степени выраженности при остром нарушении мозгового кровообращения.

Материалы и методы. Проведено сравнительное обследование 27 пациентов с легким и умеренным центральным гемипарезом вследствие церебрального инсульта: больные группы сравнения (13 человек) проходили лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи при инсульте, в основной группе (14 человек) дополнительно применяли малонагрузочный тренинг на комплексе Primus RS. С помощью комплекса Primus RS определяли силу, работу и выносливость мышечных групп, а также амплитуду движений в суставах в начале и в конце курса реабилитации.

Результаты. У пациентов основной группы возросли сила мышц пораженных конечностей, выносливость мышечных групп, а также суммарный объем движений. Кроме того, у больных отмечалась положительная динамика показателей активности и участия согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, в первую очередь спастичности мышц паретичной руки.

Заключение. При проведении малонагрузочного тренинга у пациентов, перенесших инсульт, происходит уменьшение мышечной спастичности пораженных конечностей, а также наблюдается тенденция к возрастанию силы, выносливости мышечных групп и к росту объема движений в суставах.

Баклушин Алексей Евгеньевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии и неонатологии Института последипломного образования, проректор по дополнительному и послевузовскому профессиональному образованию и клинической работе ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. 153012, г. Иваново, Шереметевский пр-т, д. 8. E-mail: doсtor.ru@rusmg.ru

Баклушина Екатерина Алексеевна — студентка V курса педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. 153012, г. Иваново, Шереметевский пр-т, д. 8. E-mail: doсtor.ru@rusmg.ru

Иванова Анна Сергеевна — клинический ординатор кафедры неврологии и нейрохирургии Института последипломного образования ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. 153012, г. Иваново, Шереметевский пр-т, д. 8. E-mail: doсtor.ru@rusmg.ru

Кочетков Андрей Васильевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой реабилитационной и спортивной медицины ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России. 125371, г. Москва, Волоколамское ш., д. 91. E-mail: doсtor.ru@rusmg.ru

Ястребцева Ирина Петровна — д. м. н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии Института последипломного образования ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. 153012, г. Иваново, Шереметевский пр-т, д. 8. E-mail: ip.2007@mail.ru

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) остается одной из ведущих причин инвалидизации больных. Частота гемипаретического синдрома к концу острого периода инсульта достигает 81%, в том числе гемиплегии — 11%, грубого и выраженного гемипареза — 11%, умеренного и легкого — 59%[2, 3, 7]. Одним из важных методов лечения больных, перенесших инсульт, остается кинезотерапия, в том числе механотерапия. Доказано, что ежедневные 30-минутные занятия, направленные, в частности, на укрепление мышц верхних и нижних конечностей, оказывают положительное влияние на состояние здоровья пациентов, перенесших инсульт, повышая их способность к самообслуживанию[4]. На сегодняшний день практически ни один лекарственный или нейрохирургический метод лечения не позволяет добиться аналогичных результатов[5].

Содержанием механотерапии являются дозированные, ритмически повторяющиеся физические упражнения на специальных аппаратах и приборах. В современной механотерапии применяют реабилитационные тренажеры с программным управлением, позволяющим дозировать амплитуду и интенсивность движения. Суть нового подхода к применению механотерапии состоит в адаптивном последовательном обучении правильным движениям — от примитивных до сложных — с целью их нейрорефлекторного закрепления во время упражнений. При этом происходит восстановление трофики мышц, суставов, связок, костей и, как следствие этого, тела в целом[1].

Универсальный комплекс для функциональной оценки, диагностики и реабилитации опорно-двигательного аппарата Primus RS (BTE Technologies, Inc. США) включает в себя большое количество адаптеров и насадок для симуляции различных профессиональных и повседневных действий (как изолированных, так и комплексных движений). Тренировки на нем можно проводить во всех двигательных плоскостях. На сегодняшний день остаются неуточненными оптимальные режимы работы с разными мышечными группами у больных с двигательными расстройствами при церебральном инсульте.

Цель исследования: оценка результативности малонагрузочного тренинга на реабилитационно-диагностическом комплексе Primus RS у пациентов с центральным парезом легкой и умеренной степени выраженности при ОНМК.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа проводилась на базе клиники Ивановской государственной медицинской академии, где в период с января 2013 г. по май 2015 г. было пролечено 2468 пациентов с церебральной патологией. Обследованы 27 человек в раннем восстановительном периоде ОНМК с парезом легкой и умеренной степени выраженности. Основную группу составили 14 человек в возрасте 44–65 лет (средний возраст — 59,1 ± 3,7 года), из них 7 человек с легким парезом и 7 — с умеренным. В группу сравнения вошли 13 человек 46–72 лет (средний возраст — 58 ± 7,4 года), из них 6 человек с легким парезом и 7 — с умеренным. Критериями исключения из исследования стали инфекционные и онкологические заболевания головного мозга, ЧМТ, деменция, речевые дисфункции, а также значительная и грубая степень выраженности пареза, затрудняющая проведение тренинга.

Всем пациентам выполняли клиническое неврологическое обследование с оценкой поврежденных функций, показателей активности и участия согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ, 2001). С помощью реабилитационно-диагностического комплекса Primus RS (BTE Technologies, Inc. США) при изометрическом тесте определяли силу мышечных групп, а при изотоническом тесте — работу и время работы мышц пораженной конечности (отражающие выносливость), а также суммарный объем движений в суставах, совершаемый пациентом за 3 минуты тестирования. Использовались насадки для осуществления флексии и экстензии в лучезапястном (рис. 1А), локтевом (рис. 1Б) и плечевом суставах (рис. 1В). Тестирование проводилось дважды — в начале и в конце курса реабилитации.

Рис. 1. Насадки реабилитационно-диагностического комплекса Primus RS. Фото авторов.
А ― малый рычаг с изменяемой длиной + подставка для сгибания/разгибания запястья; Б ― малый рычаг с изменяемой длиной; В ―большой рычаг с изменяемой длиной

r4_1.jpg

Все больные проходили лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи при инсульте. Пациентам основной группы, кроме того, проводился малонагрузочный тренинг на комплексе Primus RS: ежедневно в течение 50 минут, не менее 8 раз за курс. Экстензия в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах выполнялась пациентами активно, флексии — пассивно. В качестве нагрузки для тренинга были взяты 5% от величины максимальной силы, полученной при изометрическом тесте.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc.). Для зависимых выборок применяли критерии Пирсона (χ2) и Вилкоксона, для независимых — критерий Манна — Уитни. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При проведении малонагрузочного тренинга у пациентов основной группы отмечалось увеличение силы мышц пораженной конечности (рис. 2, 3, p > 0,05). У пациентов группы сравнения наблюдалось незначительное снижение мышечной силы в дистальных отделах и отсутствовали существенные изменения в проксимальных отделах (см. рис. 2, 3, p > 0,05).

Рис. 2. Мышечная сила у пациентов с легким центральным гемипарезом, H 

r4_2.jpg

Рис. 3. Мышечная сила у пациентов с умеренным центральным гемипарезом, H

r4_3.jpg

При оценке показателя работы мышц по результатам изотонического теста положительная динамика была выявлена у всех пациентов основной группы. У пациентов группы сравнения отмечалось снижение данного показателя в локтевом и лучезапястном суставах (рис. 4, 5, p > 0,05).

Рис. 4. Работа мышечных групп парализованных конечностей у пациентов с легким центральным гемипарезом, Дж

r4_4.jpg

Рис. 5. Работа мышечных групп парализованных конечностей у пациентов с умеренным центральным гемипарезом, Дж

r4_5.jpg

Объем движений в суставах увеличился у всех пациентов основной группы. У пациентов группы сравнения объем движений снизился в локтевом суставе и не претерпел существенных изменений в лучезапястном (рис. 6, 7, p > 0,05).

Рис. 6. Суммарный объем движений в парализованных конечностях у пациентов с легким центральным гемипарезом, градусы

r4_6.jpg

Рис. 7. Суммарный объем движений в парализованных конечностях у пациентов с умеренным центральным гемипарезом, градусы

r4_7.jpg

В основной группе отмечалась положительная динамика некоторых показателей МКФ. Следует отметить, что показатели мышечной спастичности руки (b735) у этих больных регрессировали статистически значимо (рис. 8, p < 0,05), в отличие от лиц группы сравнения (рис. 9, p > 0,05).

Рис. 8. Динамика показателей функций и структур организма по Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья у пациентов основной группы, баллы.
* P < 0,05.
Примечание. b730 ― сила мышц проксимальных отделов руки; b730’ ― сила мышц дистальных отделов руки; b735 ― тонус мышц

r4_8.jpg

Рис. 9. Динамика показателей функций и структур организма по Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья у пациентов группы сравнения, баллы.
Примечание. b730 ― сила мышц проксимальных отделов руки; b730’ ― сила мышц дистальных отделов руки; b735 ― тонус мышц

r4_9.jpg

ОБСУЖДЕНИЕ

В основе восстановления нарушенной двигательной функции лежит механизм нейропластичности — способности нервной ткани к структурно-функциональной перестройке, наступающей после ее повреждения. В результате проведенных ранее исследований было доказано, что механизм нейропластичности активизируется в процессе многократного целенаправленного повторения движений[8, 11]. Установлено, что при использовании движений в качестве лечебного фактора в мышцах усиливаются ресинтез гликогена и белков, утилизация азота и потребление кислорода. Тренировки с применением пассивных и активных движений представляют собой мощные афферентные и эфферентные стимулы, которые способствуют растормаживанию нейронов в зоне функциональной асинапсии и развитию новых путей передачи импульсов.

Основными задачами двигательной реабилитации раннего восстановительного периода инсульта являются развитие активных движений пораженных конечностей, снижение спастичности, преодоление синкинезий, совершенствование функции ходьбы, повышение толерантности к физическим нагрузкам. В современной нейрореабилитации при восстановительном лечении двигательной функции все большее предпочтение отдается сложным механизированным реабилитационным комплексам. В процессе тренировки происходят длительная целенаправленная разработка конечностей, активация процессов нейропластичности и спинальных генераторов локомоторной активности, закрепление эффекта с помощью биологической обратной связи.

Одним из методов коррекции двигательных расстройств является тренинг-управление с биологической обратной связью. Существует множество методик индивидуальной кинезотерапии постинсультных больных и пациентов, перенесших спинальную травму[3, 9]. Эти методики продолжают совершенствоваться. В настоящее время известно множество реабилитационных способов применения биологической обратной связи, эффективность которых подтверждена в работах российских и зарубежных авторов[6, 7, 10, 12].

Данное исследование, посвященное реабилитации пациентов на универсальном комплексе для функциональной оценки, диагностики и реабилитации опорно-двигательного аппарата Primus RS, на сегодняшний день является пилотным. Одно из главных преимуществ комплекса Primus RS — его многофункциональность. Он предназначен одновременно как для оценки и диагностики, так и для реабилитации опорно-двигательного аппарата. Благодаря наличию в комплектации широкого спектра адаптеров и насадок для симуляции различных профессиональных и повседневных движений, аппарат позволяет проводить тренировки во всех плоскостях и может быть использован для реабилитации, проведения функциональных тестов и оценки физического состояния пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При проведении малонагрузочного тренинга у пациентов с центральным парезом, развившимся при остром нарушении мозгового кровообращения, отмечается тенденция к возрастанию силы и выносливости мышц пораженных конечностей, увеличению объема движений в суставах, а также наблюдается существенное уменьшение спастичности. Степень снижения пирамидного гипертонуса не зависит от выраженности двигательных расстройств (легкой или умеренной).

Современная механотерапия у пациентов с центральным парезом легкой и умеренной степени выраженности
30 Марта 08:08
ЛИТЕРАТУРА
  1. Бубновский С. М. Руководство по кинезитерапии. М.: Астрея-центр, 2004. 115 с.
  2. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З. А. Суслиной, М. А. Пирадова. М.: МЕДпресс-информ, 2008. С. 123–172.
  3. Исанова В. А., Цукурова Л. А. Нейрореабилитация. Казань: Оста, 2011. 304 с.
  4. Кадыков А. С., Манвелов Л. С., Шведкова В. В. Практическая неврология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 448 с.
  5. Мерхольц Я. Ранняя реабилитация после инсульта / Пер. с англ. Под ред. Г. Е. Ивановой. М.: МЕДпресс-информ, 2014. 248 с.
  6. Черникова Л. А., Майорникова С. А., Козырева О. В. Роль метода биоуправления по стабилограмме в восстановлении функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. 2006. № 6. С. 17–19.
  7. Черникова Л. А., Устинова К. И., Иоффе М. Е. Ермолаева Ю. А. и др. Биоуправление по стабилограмме в клинике нервных болезней // Бюллетень СО РАМН, 2004. С. 85–91.
  8. Dimyan M. A., Cohen L. G. Neuroplasticity in the context of motor rehabilitation after stroke // Nat. Rev. Neurol. 2011. Vol. 7. N 2. P. 76–85.
  9. Luft A. R., Macko R. F., Forrester L. W., Villagra F. et al. Treadmill exercise activates subcortical neural networks and improves walking after stroke: a randomized controlled trial // Stroke. 2008. Vol. 39. N 12. P. 3341–3350.
  10. Müller K., Bütefisch C. M., Seitz R. J., Hömberg V. Mental practice improves hand function after hemiparetic stroke // Restor. Neurol. Neurosci. 2007. Vol. 25. N 6. P. 501–511.
  11. Sabel B. A., Matzke S., Prilloff S. Special issues in brain plasticity, repair and rehabilitation: 20 years of a publishing strategy // Restor. Neurol. Neurosci. 2010. Vol. 28. N 6. P. 719–728.
  12. Song R., Tong K. Y., Hu X., Li L. Assistive control system using continuous myoelectric signal in robot-aided arm training for patients after stroke // IEEE Trans. Neural. Syst. Rehabil. Eng. 2008. Vol. 16. N. 4. P. 371–379.

Партнеры