Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) остается одной из ведущих причин инвалидизации больных. Частота гемипаретического синдрома к концу острого периода инсульта достигает 81%, в том числе гемиплегии — 11%, грубого и выраженного гемипареза — 11%, умеренного и легкого — 59%[2, 3, 7]. Одним из важных методов лечения больных, перенесших инсульт, остается кинезотерапия, в том числе механотерапия. Доказано, что ежедневные 30-минутные занятия, направленные, в частности, на укрепление мышц верхних и нижних конечностей, оказывают положительное влияние на состояние здоровья пациентов, перенесших инсульт, повышая их способность к самообслуживанию[4]. На сегодняшний день практически ни один лекарственный или нейрохирургический метод лечения не позволяет добиться аналогичных результатов[5].
Содержанием механотерапии являются дозированные, ритмически повторяющиеся физические упражнения на специальных аппаратах и приборах. В современной механотерапии применяют реабилитационные тренажеры с программным управлением, позволяющим дозировать амплитуду и интенсивность движения. Суть нового подхода к применению механотерапии состоит в адаптивном последовательном обучении правильным движениям — от примитивных до сложных — с целью их нейрорефлекторного закрепления во время упражнений. При этом происходит восстановление трофики мышц, суставов, связок, костей и, как следствие этого, тела в целом[1].
Универсальный комплекс для функциональной оценки, диагностики и реабилитации опорно-двигательного аппарата Primus RS (BTE Technologies, Inc. США) включает в себя большое количество адаптеров и насадок для симуляции различных профессиональных и повседневных действий (как изолированных, так и комплексных движений). Тренировки на нем можно проводить во всех двигательных плоскостях. На сегодняшний день остаются неуточненными оптимальные режимы работы с разными мышечными группами у больных с двигательными расстройствами при церебральном инсульте.
Цель исследования: оценка результативности малонагрузочного тренинга на реабилитационно-диагностическом комплексе Primus RS у пациентов с центральным парезом легкой и умеренной степени выраженности при ОНМК.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа проводилась на базе клиники Ивановской государственной медицинской академии, где в период с января 2013 г. по май 2015 г. было пролечено 2468 пациентов с церебральной патологией. Обследованы 27 человек в раннем восстановительном периоде ОНМК с парезом легкой и умеренной степени выраженности. Основную группу составили 14 человек в возрасте 44–65 лет (средний возраст — 59,1 ± 3,7 года), из них 7 человек с легким парезом и 7 — с умеренным. В группу сравнения вошли 13 человек 46–72 лет (средний возраст — 58 ± 7,4 года), из них 6 человек с легким парезом и 7 — с умеренным. Критериями исключения из исследования стали инфекционные и онкологические заболевания головного мозга, ЧМТ, деменция, речевые дисфункции, а также значительная и грубая степень выраженности пареза, затрудняющая проведение тренинга.
Всем пациентам выполняли клиническое неврологическое обследование с оценкой поврежденных функций, показателей активности и участия согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ, 2001). С помощью реабилитационно-диагностического комплекса Primus RS (BTE Technologies, Inc. США) при изометрическом тесте определяли силу мышечных групп, а при изотоническом тесте — работу и время работы мышц пораженной конечности (отражающие выносливость), а также суммарный объем движений в суставах, совершаемый пациентом за 3 минуты тестирования. Использовались насадки для осуществления флексии и экстензии в лучезапястном (рис. 1А), локтевом (рис. 1Б) и плечевом суставах (рис. 1В). Тестирование проводилось дважды — в начале и в конце курса реабилитации.
Рис. 1. Насадки реабилитационно-диагностического комплекса Primus RS. Фото авторов.
А ― малый рычаг с изменяемой длиной + подставка для сгибания/разгибания запястья; Б ― малый рычаг с изменяемой длиной; В ―большой рычаг с изменяемой длиной
Все больные проходили лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи при инсульте. Пациентам основной группы, кроме того, проводился малонагрузочный тренинг на комплексе Primus RS: ежедневно в течение 50 минут, не менее 8 раз за курс. Экстензия в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах выполнялась пациентами активно, флексии — пассивно. В качестве нагрузки для тренинга были взяты 5% от величины максимальной силы, полученной при изометрическом тесте.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc.). Для зависимых выборок применяли критерии Пирсона (χ2) и Вилкоксона, для независимых — критерий Манна — Уитни. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При проведении малонагрузочного тренинга у пациентов основной группы отмечалось увеличение силы мышц пораженной конечности (рис. 2, 3, p > 0,05). У пациентов группы сравнения наблюдалось незначительное снижение мышечной силы в дистальных отделах и отсутствовали существенные изменения в проксимальных отделах (см. рис. 2, 3, p > 0,05).
Рис. 2. Мышечная сила у пациентов с легким центральным гемипарезом, H
Рис. 3. Мышечная сила у пациентов с умеренным центральным гемипарезом, H
При оценке показателя работы мышц по результатам изотонического теста положительная динамика была выявлена у всех пациентов основной группы. У пациентов группы сравнения отмечалось снижение данного показателя в локтевом и лучезапястном суставах (рис. 4, 5, p > 0,05).
Рис. 4. Работа мышечных групп парализованных конечностей у пациентов с легким центральным гемипарезом, Дж
Рис. 5. Работа мышечных групп парализованных конечностей у пациентов с умеренным центральным гемипарезом, Дж
Объем движений в суставах увеличился у всех пациентов основной группы. У пациентов группы сравнения объем движений снизился в локтевом суставе и не претерпел существенных изменений в лучезапястном (рис. 6, 7, p > 0,05).
Рис. 6. Суммарный объем движений в парализованных конечностях у пациентов с легким центральным гемипарезом, градусы
Рис. 7. Суммарный объем движений в парализованных конечностях у пациентов с умеренным центральным гемипарезом, градусы
В основной группе отмечалась положительная динамика некоторых показателей МКФ. Следует отметить, что показатели мышечной спастичности руки (b735) у этих больных регрессировали статистически значимо (рис. 8, p < 0,05), в отличие от лиц группы сравнения (рис. 9, p > 0,05).
Рис. 8. Динамика показателей функций и структур организма по Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья у пациентов основной группы, баллы.
* P < 0,05.
Примечание. b730 ― сила мышц проксимальных отделов руки; b730’ ― сила мышц дистальных отделов руки; b735 ― тонус мышц
Рис. 9. Динамика показателей функций и структур организма по Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья у пациентов группы сравнения, баллы.
Примечание. b730 ― сила мышц проксимальных отделов руки; b730’ ― сила мышц дистальных отделов руки; b735 ― тонус мышц
ОБСУЖДЕНИЕ
В основе восстановления нарушенной двигательной функции лежит механизм нейропластичности — способности нервной ткани к структурно-функциональной перестройке, наступающей после ее повреждения. В результате проведенных ранее исследований было доказано, что механизм нейропластичности активизируется в процессе многократного целенаправленного повторения движений[8, 11]. Установлено, что при использовании движений в качестве лечебного фактора в мышцах усиливаются ресинтез гликогена и белков, утилизация азота и потребление кислорода. Тренировки с применением пассивных и активных движений представляют собой мощные афферентные и эфферентные стимулы, которые способствуют растормаживанию нейронов в зоне функциональной асинапсии и развитию новых путей передачи импульсов.
Основными задачами двигательной реабилитации раннего восстановительного периода инсульта являются развитие активных движений пораженных конечностей, снижение спастичности, преодоление синкинезий, совершенствование функции ходьбы, повышение толерантности к физическим нагрузкам. В современной нейрореабилитации при восстановительном лечении двигательной функции все большее предпочтение отдается сложным механизированным реабилитационным комплексам. В процессе тренировки происходят длительная целенаправленная разработка конечностей, активация процессов нейропластичности и спинальных генераторов локомоторной активности, закрепление эффекта с помощью биологической обратной связи.
Одним из методов коррекции двигательных расстройств является тренинг-управление с биологической обратной связью. Существует множество методик индивидуальной кинезотерапии постинсультных больных и пациентов, перенесших спинальную травму[3, 9]. Эти методики продолжают совершенствоваться. В настоящее время известно множество реабилитационных способов применения биологической обратной связи, эффективность которых подтверждена в работах российских и зарубежных авторов[6, 7, 10, 12].
Данное исследование, посвященное реабилитации пациентов на универсальном комплексе для функциональной оценки, диагностики и реабилитации опорно-двигательного аппарата Primus RS, на сегодняшний день является пилотным. Одно из главных преимуществ комплекса Primus RS — его многофункциональность. Он предназначен одновременно как для оценки и диагностики, так и для реабилитации опорно-двигательного аппарата. Благодаря наличию в комплектации широкого спектра адаптеров и насадок для симуляции различных профессиональных и повседневных движений, аппарат позволяет проводить тренировки во всех плоскостях и может быть использован для реабилитации, проведения функциональных тестов и оценки физического состояния пациента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При проведении малонагрузочного тренинга у пациентов с центральным парезом, развившимся при остром нарушении мозгового кровообращения, отмечается тенденция к возрастанию силы и выносливости мышц пораженных конечностей, увеличению объема движений в суставах, а также наблюдается существенное уменьшение спастичности. Степень снижения пирамидного гипертонуса не зависит от выраженности двигательных расстройств (легкой или умеренной).
