ВВЕДЕНИЕ
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — группа хронических заболеваний (болезнь Крона (БК) и язвенный колит), характеризующихся воспалением слизистой оболочки ЖКТ, которое проявляется периодами обострения и ремиссии [1, 2]. Распространенность и заболеваемость ВЗК во всем мире растет, в последние годы ее уровень составляет от 4 до 11 случаев на 100 000 населения [3]. В возрасте до 20 лет приблизительно у 25–30% пациентов выявляется БК, у 20–25% — язвенный колит [2, 3].
Более чем у 75% детей с БК отмечаются нарушения роста и недостаток массы тела [4, 5]. Причинами этих нарушений являются анорексия, мальабсорбция, воспаление в кишечнике, а также проводимое медикаментозное лечение. Наблюдается снижение физической активности детей с БК, которое, как полагают, связано в значительной мере с уменьшением мышечной массы [6].
На сегодняшний день выполнен ряд исследований, посвященных оценке качества жизни (КЖ) пациентов с ВЗК, и согласно их результатам, у большинства больных показатели КЖ значимо снижены по сравнению с соответствующими характеристиками в общей популяции [2, 4, 7, 8].
Показано, что для детей и подростков с ВЗК, в том числе с БК, характерны нарушения взаимоотношений в семье [9], ограниченное участие в общественной деятельности, расстройства эмоционального спектра, проблемы в учебе, более частые пропуски занятий [8, 9]. Имеются сообщения о более высокой частоте психических расстройств, особенно тревожности и депрессии, у детей, страдающих ВЗК, по сравнению с таковой среди здоровых детей [10], у этой категории пациентов снижена самооценка, отмечаются сложности социального взаимодействия с другими детьми [11].
В качестве одного из наиболее удобных и надежных инструментов оценки КЖ детей, страдающих различными заболеваниями, в настоящее время рассматривается опросник PedsQL 4.0 Generic Core Scales, перевод которого на русский язык признан валидным [12]. Однако следует отметить, что сообщения об оценке КЖ в педиатрической популяции больных БК, в том числе с применением данного опросника, в доступной литературе единичны. Недостаточно изучены взаимосвязи нарушений КЖ у таких больных с клиническими проявлениями и уровнем активности заболевания.
Цель исследования: анализ динамики показателей активности БК и КЖ у детей 8–17 лет.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В 2017–2020 гг. на базе Университетской детской клинической больницы и кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет) проведено открытое проспективное нерандомизированное сравнительное исследование: выполнена оценка КЖ у 37 практически здоровых детей (группа 1, контрольная) и 28 детей с БК (17 мальчиков и 11 девочек), которые составили группу 2. Средний возраст детей, включенных в исследование, — 12,5 ± 4,2 года (от 8 до 17 лет).
Диагноз у детей с БК был поставлен на основании комплексного обследования, включающего клинико-лабораторные данные и результаты эндоскопического обследования на основании рекомендаций по диагностике и лечению БК у детей (2016) [13].
При этом в исследование не включали детей, у которых была достигнута стойкая ремиссия основного заболевания на момент начала исследования, а также при наличии сопутствующих заболеваний, которые могли бы повлиять на течение основного заболевания, исказить клиническую картину и результаты лабораторно-инструментальной диагностики.
Активность БК оценивали с применением клинико-лабораторного индекса Pediatric Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI) [13].
Средняя длительность заболевания у детей с БК составила 5,7 (2,9; 8,5) года. В процессе наблюдения осуществляли сравнительную оценку показателей КЖ детей с помощью опросника PedsQL 4.0 Generic Core Scales для возрастной группы 8–17 лет, шкалы которого предусматривают возможность оценить уровень КЖ ребенка по следующим составляющим: физическая активность, настроение, психосоциальное функционирование, общение, жизнь в школе. Пациентам предлагалось оценить ситуации, в которых они испытывали трудности в течение последнего месяца. При этом КЖ оценивали самостоятельно как дети, так и родители.
Параметры КЖ были определены в динамике и сопоставлены с активностью, длительностью заболевания, а также наличием внекишечных проявлений болезни.
Лечение всех детей с БК проводили в соответствии с клиническими рекомендациями [13]. Терапия была направлена на индукцию ремиссии, профилактику рецидивов, предупреждение прогрессирования и развития осложнений, в том числе требующих хирургического вмешательства.
С целью индукции ремиссии в качестве препаратов первой линии в зависимости от тяжести атаки и наличия внекишечных проявлений назначали системные и/или топические ГКС — препараты преднизолона. Дозы рассчитывали на основании массы тела детей; они, как правило, составляли до 40 мг/сут с постепенным снижением по 10 мг/нед в виде монотерапии либо в комбинации с иммуносупрессивными лекарственными средствами — азатиоприном в дозе 2–2,5 мг/кг/сут, 6-меркаптопурином в дозе 1,5 мг/кг/сут или метотрексатом в дозе до 15 мг/м2/нед [13].
При неэффективности или плохой переносимости терапии первой линии к лечению по показаниям добавляли иммуносупрессорные и/или генно-инженерные биологические препараты (инфликсимаб и адалимумаб). Дозу препарата определяли на основании массы тела ребенка.
Наблюдение за пациентами, включенными в исследование, проводили в течение 18 месяцев, исследуемые показатели оценивали в начале наблюдения (при первом обследовании), через 6, 12 и 18 месяцев.
Анализ результатов исследования выполнен с помощью пакетов программного обеспечения Statsoft Statistica 10 и Microsoft Excel 2016. Выбор основных характеристик и статистических критериев при их сравнении осуществляли после изучения распределения признака и его сравнения с распределением Гаусса по критерию Колмогорова — Смирнова. Поскольку выявленное распределение признаков отличалось от нормального, для дальнейшей работы с полученными данными использовали непараметрические методы.
Количественные данные описаны в виде Ме (Q25; Q75), где Ме — медиана; Q25 и Q75 — нижний и верхний квартили. Качественные параметры представлены в виде частот встречаемости признаков в процентах от общего числа пациентов. Значения количественных показателей в группах больных (несвязанные выборки) сравнивали с использованием критерия Манна — Уитни.
Поиск взаимосвязей характеристик КЖ с показателями активности заболевания проводили с помощью корреляционного анализа с расчетом коэффициента корреляции Спирмена.
Различия считались статистически значимыми при недостижении р порогового значения уровня статистической значимости нулевой гипотезы (альфа), равного 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Анализ основных клинических проявлений заболевания у детей с БК показал, что наиболее частыми симптомами были боль в животе и болезненность при пальпации живота. У некоторых детей наблюдались внекишечные проявления заболевания: отмечено 2 (7,1%) случая первичного склерозирующего холангита, у 7 (25,0%) больных — поражения суставов.
Изучение активности заболевания у пациентов с БК свидетельствовало о том, что до начала исследования величина индекса PCDAI составила 38,8 (34,7; 41,7) балла. В процессе наблюдения отмечалось клинически значимое снижение активности БК: через 6 мес — до 22,5 (18,6; 25,8) балла. При этом значение данного показателя было статистически значимо (p = 0,043) ниже исходного уровня.
Спустя год после начала наблюдения индекс PCDAI снизился до 14,9 (12,9; 18,3) балла, а через 18 мес — до 11,2 (9,3; 15,9) балла, что было статистически значимо меньше значения до начала наблюдения, а также показателя через 6 мес (p = 0,018 и р = 0,004 соответственно).
Результаты исходных оценок уровня КЖ детей (при первичном обследовании) приведены в таблице 1. Отмечено существенное снижение (p < 0,05) показателей КЖ детей с БК по всем шкалам опросника PedsQL 4.0 Generic Core Scales при оценке как детьми, так и их родителями. Значения всех шкал у пациентов были статистически значимо ниже (p < 0,05) таковых в контрольной группе. При этом оценки, данные родителями, были несколько ниже оценок самих детей, но статистически значимые различия между этими значениями отсутствовали.
Таблица 1
Показатели опросника PedsQL 4.0 Generic Core Scales пациентов с болезнью Крона (БК) до начала наблюдения, баллы, Ме (Q25; Q75)
* Здесь и в таблице 2: отличия от группы 1 (контрольной) статистически значимы по критерию Манна — Уитни (p < 0,05).
Изучение динамики показателей КЖ детей, включенных в исследование, свидетельствовало о постепенном повышении параметров PedsQL 4.0 Generic Core Scales и по оценкам больных БК, и согласно результатам опроса их родителей. При этом первым реагировал показатель шкалы «Настроение».
При оценке детьми значение общего показателя опросника через 6 мес от начала наблюдения несколько увеличилось, хотя в этот срок статистически значимые отличия от исходного уровня не отмечены. Через 12 мес значение данного параметра КЖ составило 69,1 (62,0; 70,2) балла, спустя 18 мес оно возросло до 70,8 (62,4; 81,5) балла, оба значения статистически значимо превышали исходный показатель (соответственно p = 0,016 и р = 0,011).
Анализ оценок КЖ детей с БК, которые были даны их родителями, также показал постепенное возрастание общего показателя опросника, при этом значение данного параметра статистически значимо (p = 0,020) увеличилось от 60,8 (51,3; 74,8) (исходно) до 63,2 (56,3; 74,0) балла через 6 мес после начала наблюдения. Спустя год величина параметра достигла 69,1 (62,4; 78,4) балла, а через 18 мес оставалась практически на том же уровне — 70,3 (62,2; 81,4) балла (табл. 2).
Таблица 2
Показатели опросника PedsQL 4.0 Generic Core Scales пациентов с болезнью Крона (БК) через 18 месяцев после начала наблюдения, баллы, Ме (Q25; Q75)
При этом показатели шкал опросника «Психосоциальное функционирование», «Общение» и «Жизнь в школе» не отличались от соответствующих параметров у здоровых детей, в то время как значения шкал «Физическая активность», «Настроение» и общий показатель опросника были статистически значимо ниже (p < 0,05), чем в контрольной группе.
Поиск взаимосвязей показателей КЖ с характеристиками клинической активности БК с помощью корреляционного анализа показал, что значения индекса PCDAI у обследуемых детей имели обратные статистически значимые корреляции умеренной силы с параметрами шкал «Физическая активность» (r = –0,412), «Настроение» (r = –0,364), «Психосоциальное функционирование» (r = –0,306) и «Жизнь в школе» (r = –0,344) (табл. 3). В то же время значимых корреляций для шкалы «Общение» с уровнем активности заболевания не было. При этом величина индекса PCDAI также отрицательно статистически значимо ассоциирована с общим показателем опросника PedsQL 4.0 (r = –0,406).
Таблица 3
Взаимосвязь показателей качества жизни с активностью, длительностью заболевания и наличием внекишечных проявлений у пациентов с болезнью Крона (коэффициенты корреляции Спирмена)
Установлено, что длительность заболевания значимо отрицательно связана с показателями шкал «Физическая активность» (r = –0,386), «Настроение» (r = –0,423), «Психосоциальное функционирование» (r = –0,345), а также интегральным показателем опросника PedsQL 4.0 (r = –0,397).
Наличие внекишечных проявлений заболевания умеренно отрицательно коррелировало со значениями шкал «Физическая активность» (r = –0,342), «Жизнь в школе» (r = –0,431) и общим показателем опросника (r = –0,372).
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенное изучение уровня КЖ у пациентов, включенных в исследование, позволило выявить снижение показателей различных шкал опросника PedsQL 4.0 при оценке как самими детьми с БК, так и их родителями. Результаты корреляционного анализа подтвердили наличие ряда статистически значимых отрицательных взаимосвязей умеренной силы между клиническими характеристиками заболевания, с одной стороны, и показателями качества жизни детей с БК — с другой. Значения ряда шкал опросника PedsQL 4.0 Generic Core Scales значимо связаны с индексом активности БК, а также с длительностью болезни и наличием внекишечных проявлений.
Следует отметить, что в настоящее время механизмы, лежащие в основе взаимосвязей изменений КЖ у детей с ВЗК и параметров активности заболевания, до настоящего времени изучены недостаточно. Z. Ojeda, С. Cofré (2018) предложили рассматривать активность заболевания как фактор, связанный с КЖ. По мнению авторов, понимание того, какие патогенетические и клинические факторы у больных ВЗК значимо связаны с уровнем КЖ, позволит обосновать необходимость выполнения тех или иных лечебных мероприятий. Это, в свою очередь, поможет повысить КЖ данного контингента больных [14].
Ремитирующий характер заболевания и частые его рецидивы у педиатрических больных с ВЗК оказывают значительное воздействие на КЖ. Поиск ассоциаций между клиническими проявлениями заболевания и показателями КЖ у детей показал, что значения большинства шкал опросника коррелируют с основными клиническими характеристиками течения БК. Полученные данные согласуются с результатами других авторов. Так, M. van der Have и соавт. (2015) выявили взаимосвязь между внекишечными проявлениями заболевания и эмоциональным состоянием больных. Показано, что для пациентов, длительно страдающих ВЗК, характерен более низкий уровень КЖ [15].
В нашем исследовании установлено, что длительность заболевания статистически значимо отрицательно связана в большей степени с показателями шкал «Физическая активность» и «Настроение», а также общим показателем опросника. С большинством шкал PedsQL 4.0 также связаны активность заболевания (индекс PCDAI) и наличие внекишечных проявлений ВЗК.
Проведенное нами исследование показало, что оценки КЖ, данные родителями обследуемых детей, были несколько ниже оценок самих детей, но статистически значимых различий между ними не было. Важную роль в успешном ведении детей с ВЗК отводят родителям M. Bramuzzo и соавт. (2019). По их мнению, изменения психологического благополучия родителей могут повлиять на уровень КЖ этих пациентов. Авторы продемонстрировали, что выраженность родительского дистресса имела наиболее существенную корреляцию с уровнем КЖ (по Health-related quality of life) у детей, а также была связана с активностью болезни и недавними обострениями ВЗК. При многофакторном регрессионном анализе установлено, что вклад «родительских факторов» в дисперсию показателей КЖ у детей составил не более 20% [16].
По нашему мнению, следует согласиться с выводом авторов о необходимости осуществления мероприятий, направленных на коррекцию родительского дистресса, при ведении детей с ВЗК.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в ходе обследования детей с ВЗК педиатр должен оценивать наличие социально-психологических стрессовых факторов у каждого ребенка, опрашивать родителей об успеваемости и посещаемости школы детьми.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные нами результаты говорят о том, что у детей с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) 8–17 лет отмечается снижение качества жизни (КЖ), согласно результатам обследования с применением опросника PedsQL 4.0 Generic Core Scales. Наиболее значимые изменения касаются физической активности, настроения и психосоциального функционирования.
Выявленные сдвиги наблюдаются и при оценке КЖ детьми с болезнью Крона (БК), и при опросе их родителей. Лечение пациентов сопровождается положительной динамикой уровня КЖ, при этом первым реагирует показатель настроения детей. Указанные изменения происходят параллельно со снижением индекса активности БК, что позволяет предположить возможность использования параметров КЖ для прогноза течения болезни и эффективности проводимого лечения у данного контингента больных.
Обязательным компонентом обследования и ведения детей с ВЗК должен стать мониторинг КЖ, связанного со здоровьем, поскольку для этой категории больных характерно значительное его снижение относительно соответствующих показателей у здоровых сверстников.
Поступила: 18.10.2020
Принята к публикации: 13.11.2020
