ВВЕДЕНИЕ
Ирригационная терапия известна давно, но широкому ее распространению в педиатрической практике в последние десятилетия способствовало появление современных удобных и доступных устройств для введения солевых растворов. Накоплен огромный опыт применения самых разных солевых растворов, средств доставки, схем профилактики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей с помощью ирригационной терапии[1]. Однако систематизации полученного опыта все еще недостаточно. В отечественных и зарубежных клинических рекомендациях не приводятся указания относительно точных концентраций солевых растворов, методики проведения ирригационной терапии, ее длительности.
ОРВИ относятся к числу самых распространенных инфекций в человеческой популяции, составляя более 80% от числа всех инфекционных заболеваний1. В силу анатомо-физиологических особенностей (незрелости иммунной системы и респираторного тракта), обилия тесных контактов, несформированных гигиенических навыков дети больше, чем взрослые, подвержены риску развития ОРВИ.
Симптомами, вызывающими наибольшее беспокойство у ребенка с ОРВИ, как правило, являются заложенность носа и затруднение носового дыхания. У детей грудного возраста выраженный отек слизистой оболочки носа при воспалении приводит к обструкции носовых ходов, которые и в норме в этом возрасте отличаются малыми размерами и узостью, что может существенно нарушать сон, затруднять кормление ребенка, приводить к аспирации слизи.
В последнее время особое внимание уделяется роли назального эпителия при ОРВИ. Эпителиальные клетки слизистой носа являются не только первым барьером, но и входными воротами для респираторных вирусов. Они также очень важны для формирования иммунного ответа, выделяют различные цитокины, активирующие клетки иммунной защиты. Однако не только сами вирусы, но и воспалительный каскад, инициированный эпителиальными клетками, может приводить к повреждению слизистой инфильтрирующими клетками, отеку, гиперпродукции слизи, т. е. симптомам острого ринита[2, 3].
Орошение слизистой оболочки носа солевыми растворами широко применяется как для профилактики, так и для лечения острых инфекций респираторного тракта, это одна из самых частых рекомендаций пациентам с жалобами на затруднение носового дыхания. В Кокрейновском систематическом обзоре 2015 года, проведенном D. King и соавт., в который вошли 5 рандомизированных контролируемых исследований (544 ребенка и 205 взрослых), показано, что у детей с риносинуситом ирригационная терапия существенно снижала количество отделяемого из носа и улучшала носовое дыхание, а также уменьшала потребность в использовании сосудосуживающих препаратов[4].
В систематическом обзоре и мета-анализе, проведенном A. Cabaillot и соавт. в 2020 г., который включал 4 рандомизированных контролируемых исследования с участием 569 детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет, выявлено, что ирригационная терапия солевыми растворами при острых респираторных инфекциях верхних дыхательных путей оказывала положительный эффект в отношении назальных симптомов и снижала потребность в других препаратах, в частности антибиотиках[5].
Ирригационная терапия включена в российские и зарубежные клинические рекомендации по лечению острого риносинусита. В клинических рекомендациях по острому риносинуситу Российского общества ринологов отмечено, что ирригационная терапия играет одну из ведущих ролей в лечении данной патологии и позволяет сократить необходимость в назначении антибактериальных препаратов2.
В новой версии согласительного документа Европейского и Международного ринологических обществ по риносинуситу EPOS-2020 сказано, что ирригационная терапия эффективна в устранении симптомов ОРВИ, особенно у детей[2].
Ирригационная терапия в большинстве случаев является безопасной альтернативой назальным деконгестантам у детей, особенно при слабой и умеренной заложенности носа. Известно, что длительное применение сосудосуживающих средств приводит к привыканию, эффекту рикошета, развитию медикаментозного ринита. Сосудосуживающие средства не рекомендованы к широкому применению у детей младше 2 лет, так как риск системных нежелательных явлений у них выше, чем у детей старшего возраста3. В случае, когда применение сосудосуживающих средств необходимо, следует использовать соответствующие возрасту дозировки и отдавать предпочтение длительно действующим деконгестантам (оксиметазолину, ксилометазолину).
В исследовании детей с острым инфекционным риносинуситом показан сопоставимый с таковым ксилометазолина противоотечный эффект гипертонического раствора морской воды уже через 1 час после применения, по данным передней активной риноманометрии. На 3–7-е сутки лечения ксилометазолином отмечалось снижение суммарного объемного потока воздуха и нарастание суммарного сопротивления, что свидетельствует о возможных расстройствах в системе микроциркуляции слизистой полости носа. У детей, получавших ирригационную терапию, такого снижения не было[6]. Поэтому деконгестанты сегодня рекомендуются только симптоматически в течении короткого времени.
Механизм действия ирригационной терапии до настоящего времени точно не известен. Вероятно, он основан прежде всего на механическом очищении полости носа от избыточного количества слизи, размягчении и удалении корочек, снижении вязкости слизи, облегчении ее эвакуации. Ирригационная терапия также способствует устранению провоспалительных медиаторов, ускоряя купирование острого воспаления[7].
Орошение слизистой оболочки полости носа гипертоническими и слабогипертоническими солевыми растворами уменьшает отек, заложенность носа и восстанавливает носовое дыхание.
В настоящее время доступно большое количество различных солевых растворов для промывания и орошения полости носа: растворы морской воды, морской соли, специальные солевые растворы. Они могут быть изотоническими (концентрация солей — 0,9%), слабогипертоническими (концентрация солей — около 1,5%) или гипертоническими (концентрация солей ≥ 2%). С целью профилактики ОРВИ и туалета полости носа можно использовать изотонические или слабогипертонические растворы. При лечении риносинуситов предпочтение следует отдать слабогипертоническим и гипертоническим растворам. Благодаря осмотическому эффекту слабогипертонические и гипертонические растворы не только очищают и увлажняют слизистую оболочку, но и за счет перемещения избыточной жидкости из межклеточного пространства в просвет полости носа реализуют противоотечное действие, облегчая носовое дыхание[8]. Слабогипертонические растворы оказывают более благоприятное влияние на мукоцилиарный клиренс, чем изотонические растворы[7].
Для ирригационной терапии предпочтительно использование растворов морской воды, так как в них, помимо хлорида натрия, содержатся ионы марганца, брома, магния, кальция, калия, йода, серы, положительно действующие на слизистую носа[7]. Аптечные формы солевых растворов стерильны, обладают стандартизированным составом, удобны в применении. Целесообразно отдавать предпочтение тем солевым растворам, которые не содержат консерванты, так как консерванты могут оказывать неблагоприятное воздействие на функциональное состояние ресничек цилиарного эпителия, угнетая их работу[9, 10].
Используются разные средства доставки солевых растворов (системы для промывания носа, капли, спреи, аэрозоли). Спреи и аэрозоли могут иметь различные насадки с разной силой распыления раствора — от очень мягкого «душа» (спреи с мелкодисперсным распылением) до сильной струи. У детей грудного возраста солевые растворы используются в виде капель, спрея или мягкого назального душа с последующим удалением слизи с помощью аспиратора. У детей более старшего возраста предпочтительно применение назальных спреев или аэрозолей.
До настоящего времени не определена лучшая техника проведения ирригационной терапии у детей. С нашей точки зрения наиболее безопасным вариантом ирригационной терапии у детей является орошение полости носа при вертикальном положении ребенка: голова расположена прямо или слегка наклонена вперед. При проведении ирригационной терапии в положении лежа на боку или с наклоненной набок головой существует риск проникновения инфицированной слизи вместе с солевым раствором из полости носоглотки в полость среднего уха через евстахиеву трубу, которая у детей раннего возраста короткая и широкая, что может увеличить риск формирования острого среднего отита[11]. Промывание полости носа большим объемом солевого раствора (100–200 мл) у детей не рекомендуется, особенно в дошкольном возрасте, так как возрастает риск развития острого среднего отита4.
Некоторые растворы для ирригационной терапии содержат дополнительные компоненты, например декспантенол, экстракт алоэ. Недавно на российском фармацевтическом рынке появился раствор морской воды с экстрактом бурых водорослей Аквалор протект. Слабогипертонический раствор (концентрация солей — 1,5%) содержит 45% морской воды и 0,1% экстракта бурых водорослей Ascophyllum nodosum без добавления консервантов.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И АЛГОРИТМ НАЗНАЧЕНИЯ ТЕРАПИИ
Пациент А., 5 лет, наблюдался амбулаторно в Университетской детской клинической больнице в 2020 г. Заболел остро накануне, когда отмечались повышение температуры до 37,8°С, заложенность носа, слизистое отделяемое из носа, позднее присоединился сухой кашель.
Из анамнеза известно, что ребенок родился доношенным, масса тела при рождении — 3350 г, длина тела — 51 см. Оценка по шкале Апгар — 8/9 баллов. Привит по возрасту. Детскими инфекциями не болел. ОРВИ 7–9 раз в год. Посещает детский сад. Семейный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен.
При осмотре: ребенок нормального телосложения, умеренного питания. Активен. Кожные покровы чистые. Лимфатические узлы не увеличены. При осмотре зева найдена умеренная гиперемия небных дужек и задней стенки глотки, налетов на миндалинах нет. Носовое дыхание затруднено, отделяемое слизистое, обильное.
При передней риноскопии слизистая оболочка нижней носовой раковины гиперемирована, отечна, в носовых ходах — слизистое отделяемое. ЧДД — 25 в мин. В легких дыхание пуэрильное, проводится равномерно по всем полям, хрипы не выслушиваются. ЧСС — 98 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
На основании жалоб, данных анамнеза и осмотра выставлен диагноз: ОРВИ, острый ринофарингит.
С целью снижения заложенности носа, удаления отделяемого из полости носа, облегчения носового дыхания ребенку показано проведение ирригационной терапии. Так как у мальчика были признаки острого воспаления слизистой оболочки носа, превалировали жалобы на заложенность носа и отделяемое из носа, целесообразным стал выбор слабогипертонического или гипертонического раствора морской воды, которые более эффективно, чем изотонический раствор, уменьшают заложенность носа за счет осмотического градиента. Назначение раствора морской воды с добавлением экстракта бурых водорослей могло способствовать ускорению разрешения воспалительного процесса.
Для снижения риска развития острого среднего отита орошение полости носа следует проводить при вертикальном положении головы ребенка. Для предотвращения травмирования слизистой носа и неприятных ощущений во время ирригационной терапии предпочтительно выбрать форму раствора в виде спрея или мягкого душа.
Мы рекомендовали ребенку орошение полости носа слабогипертоническим раствором морской воды с экстрактом бурых водорослей (Аквалор протект) по 1 дозе в каждый носовой ход 4–5 раз в сутки в течение 7–10 дней. Жаропонижающие — при температуре тела выше 38,5°С.
Назначение сосудосуживающих препаратов в нос в данном случае нецелесообразно, однако при выраженной заложенности носа возможно кратковременное (эпизодическое) применение длительно действующих деконгестантов в соответствующей возрасту концентрации. Назначение противовирусных препаратов не показано из-за отсутствия доказанной эффективности. Назначение антибактериальных препаратов не рекомендуется в связи с вирусной природой заболевания и неэффективностью в профилактике бактериальных осложнений ОРВИ.
При осмотре в динамике через 3 дня температура тела нормализовалась, отмечено существенное снижение выраженности назальных симптомов: уменьшились заложенность носа, количество отделяемого из носа, носовое дыхание улучшилось. При передней риноскопии зафиксировано существенное уменьшение отека слизистой оболочки нижней носовой раковины, цвет розовый, количество слизистого отделяемого в носовых ходах минимально. Побочных эффектов лечения не было.
ОБСУЖДЕНИЕ
Морские водоросли — богатый источник ценных биологически активных веществ. В исследованиях in vitro и in vivo показаны иммуномодулирующие, антибактериальные, противовирусные и противовоспалительные свойства фукоиданов — основного типа полисахаридов водорослей Ascophyllum nodosum[12–14].
Иммуномодулирующие свойства фукоиданов связаны с ускорением созревания дендритных клеток и усилением функциональной активности макрофагов[15]. Благодаря взаимодействию с положительно заряженными участками гликопротеинов вирусной оболочки фукоиданы предотвращают прикрепление вирусов к клетке и их проникновение в клетку[13].
Продемонстрирована способность фукоидана связываться с нейраминидазой и предупреждать эндоцитоз вируса гриппа А и высвобождение вирусных частиц из клетки[16]. Фукоиданы способны связываться с S-белком SARS-CoV-2, что предотвращает взаимодействие вируса с клетками респираторного эпителия[17]. В то же время фукоиданы способны снижать выраженность воспалительного ответа в клетках эпителия при вирусной инфекции[18]. Они повышают устойчивость клеток к оксидативному стрессу[19].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Добавление экстракта бурых водорослей к растворам для ирригационной терапии может повысить ее эффективность, так как он создает оптимальные условия для функционирования местных защитных механизмов слизистой оболочки, поддерживает барьерную функцию эпителия, снижает риск повторных респираторных инфекций верхних дыхательных путей, способствует восстановлению слизистой оболочки, обладает противовоспалительным и гемостатическим эффектом.
Поступила: 26.10.2022
Принята к публикации: 31.10.2022
________
1 О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году: государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; 2021. 256 с.
2 Лопатин А.С., Шиленкова В.В., ред. Острый риносинусит. Клинические рекомендации. М.; 2021. 41 с.
3 Там же.
4 Лопатин А.С., Шиленкова В.В., ред. Острый риносинусит. Клинические рекомендации...
