ВВЕДЕНИЕ
Ювенильный полиартрит представляет собой один из наиболее инвалидизирующих клинических вариантов ювенильного идиопатического артрита (ЮИА), тяжесть которого обусловлена вовлечением в патологический процесс большого числа суставов с нарушением их функции[1].
За последние годы значительно расширился диапазон лекарственных средств, используемых в терапии ЮИА[2, 3]. Нередко возникают ситуации, когда эффект от применения метотрексата, являющего стартовым препаратом в лечении ЮИА, оказывается недостаточным. В таких случаях показано назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), среди которых наиболее часто применяются ингибиторы ФНО-α[4].
Как известно, ФНО-α — один из основных провоспалительных цитокинов, участвующих в патогенез ЮИА: он способствует развитию хронического воспаления, деструкции хряща и кости, потере костной массы[1].
Помимо достаточно хорошо зарекомендовавших себя этанерцепта и адалимумаба, в последние годы для лечения ювенильного полиартрита стал использоваться голимумаб[5–9], зарегистрированный для применения при данном клиническом варианте ЮИА в нашей стране в 2017 году[4].
Эффективность голимумаба, представляющего собой человеческие моноклональные антитела к ФНО-α, доказана при проведении международного клинического исследования[6].
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Нами наблюдалась пациентка Мария, 16 лет.
Анамнез заболевания. Заболевание дебютировало с середины августа 2016 года с появления отека коленных и голеностопных суставов, боли в их проекции. Через несколько дней присоединились боли в лучезапястных, локтевых, плечевых и мелких суставах кистей, их отек. Девочка была осмотрена хирургом: рекомендован прием нимесулида. На фоне применения данного препарата незначительно уменьшилась боль, однако отек суставов сохранялся. Пациентка в конце сентября 2016 года консультирована ревматологом, и в результате ее направили в ревматологическое отделение МАУЗ «ДГКБ № 8» города Челябинска на обследование и лечение с диагнозом ювенильного полиартрита.
Анамнез жизни. Девочка от 2-й беременности, протекавшей на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода, от 2-х срочных родов. Масса тела при рождении — 3200 г, рост — 48 см, оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов. Наследственность по ревматическим заболеваниям не отягощена.
Объективный статус при первом поступлении в ревматологическое отделение в 2016 году. Состояние средней тяжести, обусловленное суставным синдромом. Кожа бледная, чистая. Телосложение правильное, удовлетворительного питания, тургор тканей сохранен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Слизистые ротовой полости влажные, чистые. Зев розовый. ЧДД — 20 в минуту. Перкуторно звук над легкими не изменен. Дыхание везикулярное, проводится равномерно, патологические дыхательные шумы не выслушиваются. ЧСС — 88 в минуту. АД — 120/70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, звучные; шума нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный. Диурез сохранен.
Локальный статус. Ограничение движений в шейном отделе позвоночника (разгибание, боковые наклоны и ротация). Отек, гипертермия, болевое ограничение сгибания и разгибания в лучезапястных суставах до 120°. Отек пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей. При сгибании пальцев кистей кулачки полностью не собирает. Дефигурация за счет отека и гипертермия коленных и голеностопных суставов, движения в них болезненны. Отмечена местная гипертермия плечевых суставов, активные и пассивные движения в них ограничены из-за боли.
Тогда же при поступлении в ревматологическое отделение лабораторно выявлены анемия легкой степени (уровень гемоглобина — 92 г/л), лейкоцитоз до 16,8 × 109/л, увеличение СОЭ до 42 мм/ч, уровня СРБ — до 52 мг/л (норма — 3–10 мг/л). Ревматоидный фактор и антинуклеарный фактор отрицательные. При УЗИ коленных, плечевых, голеностопных, лучезапястных суставов отмечались экссудативно-пролиферативные изменения. Для исключения увеита проведена консультация окулиста: патология не найдена.
После обследования девочке был выставлен диагноз ювенильного полиартрита и назначена иммуносупрессивная терапия метотрексатом (15 мг/м2 в неделю). Поскольку эффект от приема нимесулида отсутствовал, был однократно введен бетаметазон по 1 мл в каждый коленный сустав.
После введения гормонального препарата купировался отек обоих коленных суставов, значительно уменьшились проявления суставного синдрома со стороны остальных суставов. Кроме того, снизилась лабораторная активность воспаления: СОЭ — 18 мм/ч, уровень СРБ — 12 мг/л. Девочку выписали из отделения с улучшением и рекомендовали продолжить терапию метотрексатом.
В течение последующих практически 2 лет применения метотрексата наблюдалась медикаментозная ремиссия, однако в августе 2018 года произошло обострение суставного синдрома по типу полиартрита с поражением коленных, голеностопных, лучезапястных и плечевых суставов, а также пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей. Лабораторно отмечалось повышение СОЭ до 39 мм/ч, уровня СРБ — до 47,5 г/л.
С учетом обострения ювенильного полиартрита на фоне проводимой цитостатической терапии, согласно клиническим рекомендациям Союза педиатров России «Юношеский артрит» (2017), у девочки инициировали терапию этанерцептом подкожно в дозе 0,8 мг/кг массы тела на введение 1 раз в неделю. Достичь неактивной фазы заболевания удалось через 3 месяца данной терапии.
Комбинацию этанерцепта с метотрексатом пациентка получала в течение 2 лет, однако в декабре 2020 года вновь возникло обострение заболевания по типу полиартрита с увеличением СОЭ до 42 мм/ч, уровня СРБ — до 53,5 г/л.
В связи с обострением у девочки ЮИА на фоне терапии этанерцептом и метотрексатом принято решение о переходе с этанерцепта на голимумаб, возможность применения которого в ревматологическом отделении МАУЗ «ДГКБ № 8» города Челябинска появилась с 2019 года.
Терапию голимумабом начали в январе 2021 года по схеме 30 мг/м2 поверхности тела 1 раз в 4 недели. Достичь неактивной фазы заболевания удалось через 4 месяца применения данного препарата.
Последняя госпитализация в ревматологическое отделение с целью планового введения голимумаба — в январе 2022 года, девочка была в состоянии медикаментозной ремиссии. При лабораторном обследовании: эритроциты — 3,8 × 1012/л, содержание гемоглобина — 122 г/л, лейкоциты — 6,8 × 109/л, тромбоциты — 238 × 109/л, СОЭ — 7 мм/ч, СРБ — отрицательный. При УЗИ коленных, плечевых, голеностопных, лучезапястных суставов патологические изменения не регистрировались. Кроме того, следует отметить, что за период применения голимумаба побочных реакций у пациентки не было.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На сегодняшний день для лечения ювенильного полиартрита в арсенале лекарственных препаратов имеется голимумаб, представляющий собой человеческие моноклональные антитела к ФНО-α, позволяющий добиться неактивной фазы заболевания при неэффективности применения других генно-инженерных биологических препаратов, что доказывает представленный клинический случай.
Поступила: 26.01.2022
Принята к публикации: 03.02.2022
