ВВЕДЕНИЕ
Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) — артрит с неустановленной причиной длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов. Данное заболевание относится к наиболее частым и самым инвалидизирующим ревматическим болезням детского возраста [1].
Одним из клинических вариантов ЮИА является системный артрит (ЮИА с системным началом) — артрит, сопровождающийся или с предшествующей документированной лихорадкой в течение минимум 2 недель в сочетании с одним или более из нижеперечисленных признаков:
1) перемежающаяся, летучая, эритематозная сыпь;
2) серозит;
3) генерализованная лимфаденопатия;
4) гепатомегалия и/или спленомегалия.
В литературе имеются сведения о том, что системный артрит в настоящее время следует рассматривать как аутовоспалительный синдром, а не как аутоиммунное заболевание, поскольку ведущую роль в генезе этой разновидности ЮИА играет врожденный иммунитет, а не приобретенный. Как известно, в развитии ЮИА принимают участие различные провоспалительные цитокины, основным из которых при системном варианте является ИЛ-6, обусловливающий развитие таких внесуставных проявлений данного заболевания, как лихорадка, анемия, тромбоцитоз, синтез острофазовых белков в большом количестве, в частности СРБ [2].
На сегодняшний день в арсенале лекарственных средств, используемых в лечении ЮИА с системным началом, имеется препарат тоцилизумаб, который представляет собой рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к рецептору ИЛ-6. В многочисленных исследованиях применения данного препарата показаны его высокая эффективность и хорошая переносимость [3-9].
ЮИА занимает ведущее место в структуре заболеваемости в ревматологическом отделении МАУЗ «Детская городская клиническая больница № 8» города Челябинска. Доля больных с системным вариантом — 10–15% от общего числа пациентов с ЮИА. В 2020 г. в отделении проходили обследование и лечение 12 больных ЮИА с системным началом.
В течение последних нескольких лет в ревматологическом отделении МАУЗ «Детская городская клиническая больница № 8» города Челябинска есть возможность самостоятельно назначать тоцилизумаб пациентам с верифицированным диагнозом ювенильного артрита с системным началом, добиваясь тем самым невероятных успехов в достижении неактивной фазы данного тяжелого заболевания.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Нами наблюдалась больная Александра, 3 года. Анамнез заболевания. Дебют заболевания 27.09.2019 г. с появления кашля, насморка, повышения температуры тела до 38,8°С. Амбулаторно получала ингаляции с будесонидом, амброксолом. В динамике кашель стал продуктивным, сохранялась лихорадка до 38–39°С. С 04.10.2019 г. девочка стала получать амоксициллин в суточной дозе 0,75 г. На фоне антибиотикотерапии катаральные проявления уменьшились, но сохранялась лихорадка до 39°С. Для исключения пневмонии 08.10.2019 г. проведена рентгенография органов грудной клетки, на которой отмечалось лишь усиление легочного рисунка. Поскольку эффект от лечения на амбулаторном этапе отсутствовал, девочка была направлена в стационар. При поступлении в педиатрическое отделение: анемия легкой степени (уровень гемоглобина — 95 г/л), лейкоцитоз до 14,8 × 109/л, увеличение СОЭ до 20 мм/ч, повышение уровня СРБ до 33,7 мг/л (норма — 3–10 мг/л). Во время пребывания в педиатрическом отделении ребенок получил следующее лечение: азитромицин, цефтриаксон, симптоматическую терапию, — без ожидаемого эффекта.
С 14.10.2019 г. присоединились жидкий стул и рвота. С целью дезинтоксикации и регидратации проводилась инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами. Состояние девочки оставалось тяжелым с выраженными симптомами интоксикации, ответа на антибиотикотерапию не было.
Ребенок 25.10.2019 г. осмотрен ревматологом: отмечены полиартрит (поражение коленных, голеностопных, лучезапястных, локтевых суставов, шейного отдела позвоночника, суставов кистей), появление пятнисто-папулезной сыпи на высоте лихорадки, преимущественно в области суставов, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. С учетом наличия симптомокомплекса, характерного для ювенильного полиартрита с системным началом, девочка была переведена в ревматологическое отделение.
Анамнез жизни. Девочка от третьей беременности, протекавшей на фоне нефропатии, гестационного СД, 2-х срочных родов; масса тела при рождении — 4170 г, рост — 55 см, оценка по шкале Апгар — 6/7 баллов. Переведена на 2-й этап выхаживания в отделение патологии новорожденных. Наследственность по ревматологическим заболеваниям и псориазу не отягощена.
Объективный статус при поступлении в ревматологическое отделение. Самочувствие нарушено: вялая, на фоне температуры адинамичная, вне температуры находится в постели, чаще лежит. Аппетит умеренно снижен. Пьет хорошо. Менингеальные симптомы отрицательные. Кожа бледная с сероватым колоритом, чистая. Телосложение правильное, удовлетворительного питания, тургор тканей сохранен. Периферические лимфоузлы множественные, безболезненные, до 0,5 см в диаметре, пальпируются все основные группы.
Слизистые ротовой полости влажные, чистые. Язык обложен у корня сероватым налетом, влажный. Зев умеренно гиперемирован, разрыхлен, налетов нет. Перкуторно звук над легкими не изменен. Дыхание жесткое, проводится равномерно, патологические дыхательные шумы не выслушиваются.
Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, звучные; шума нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2,5–3–3 см ниже края реберной дуги. Край печени эластичный, закруглен. Селезенка — край ровный, эластичный. Стул оформленный. Диурез сохранен.
Локальный статус. Ограничение движений в шейном отделе позвоночника (разгибание, боковые наклоны и ротация), сгибание в локтевых суставах — 50°, разгибание полное, болезненность при движениях в локтевых суставах. Умеренный отек, гипертермия, болевое ограничение сгибания и разгибания в лучезапястных суставах до 130°. При сгибании пальцев кистей кулачки полностью не собирает.
Коленные суставы дефигурированы за счет отека, гипертермированы S>D. Окружность коленных суставов: D 23,0–22,5–19,3 см, S 23,0–21,8–19,0 см. Сгибание коленных суставов до 100°, разгибание полное. Дефигурация за счет отека, гипертермия голеностопных суставов S>D, активные и пассивные движения их ограничены болевым синдромом.
При переводе в ревматологическое отделение: анемия легкой степени (уровень гемоглобина — 97 г/л), тромбоцитоз до 597 × 109/л, лейкоцитоз до 13,5 × 109/л, увеличение СОЭ до 54 мм/ч, повышение уровня СРБ до 69 мг/л. Ревматоидный фактор и антинуклеарный фактор отрицательные.
При проведении УЗИ органов брюшной полости отмечалась гепатоспленомегалия, при УЗИ коленных, голеностопных, лучезапястных суставов — экссудативно-пролиферативные изменения. Для исключения увеита назначена консультация окулиста: без патологии.
После исключения инфекционной (сальмонеллез, дизентерия, эшерихиоз, иерсиниоз и др.) и онкогематологической патологии девочке выставлен диагноз ювенильного полиартрита с системным началом. Назначена терапия метилпреднизолоном (пульс-терапия в течение 3 последовательных дней с последующим переходом на поддерживающий пероральный прием) и метотрексатом (15 мг/м2/нед). На фоне гормональной терапии состояние пациентки улучшилось: купировалась лихорадка, значительно уменьшились проявления полиартрита, нормализовались показатели СОЭ и СРБ. Девочка была выписана из отделения 15.11.2019 г. с рекомендациями продолжить терапию метилпреднизолоном перорально с постепенной его отменой, а также применение метотрексата.
Через 2 месяца у пациентки случился рецидив суставного синдрома по типу полиартрита, сопровождавшийся фебрильной лихорадкой. Девочку повторно госпитализировали в ревматологическое отделение 21.01.2020 г. При поступлении в объективном статусе отмечались умеренная гепатоспленомегалия и лимфаденопатия, в локальном статусе: ограничение движений в шейном отделе позвоночника при ротации, умеренный отек лучезапястных суставов с болевым ограничением максимальных движений в них; веретенообразная форма межфаланговых суставов кистей 2–5-го пальцев с болезненностью при полном сгибании; умеренный отек коленных и голеностопных суставов с ограничением сгибания в коленных суставах до 45°; при сгибании тазобедренных суставов отмечалось небольшое ограничение справа.
Лабораторно при поступлении: анемия легкой степени (уровень гемоглобина — 104 г/л), тромбоцитоз до 520 × 109/л, лейкоцитоз до 16,4 × 109/л, увеличение СОЭ до 45 мм/ч, повышение уровня СРБ до 96 мг/л. Вновь проведена пульс-терапия метилпреднизолоном, но уже однократно.
С учетом диагноза (ювенильного полиартрита с системным началом), обострения заболевания на фоне проводимой цитостатической и гормональной терапии, согласно клиническим рекомендациям Союза педиатров России «Юношеский артрит с системным началом» (2017), у девочки была начата терапия тоцилизумабом в дозе 12 мг/кг массы тела на введение 1 раз в 2 недели. Масса тела ребенка на момент назначения данного препарата составляла 13 кг.
В первую инфузию тоцилизумаб был введен в дозе 156 мг. После первой инфузии препарата состояние пациентки значительно улучшилось: купировались лихорадка и проявления полиартрита, нормализовались показатели общего анализа крови и СРБ. Однако через несколько дней после инфузии тоцилизумаба у девочки появились проявления стоматита, в результате чего метотрексат был отменен.
В дальнейшем при всех госпитализациях в ревматологическое отделение для плановой инфузии тоцилизумаба по схеме девочка находилась в состоянии неактивной фазы заболевания. Последняя госпитализация была в феврале 2021 г. Доза введенного тоцилизумаба составила 180 мг. Показатели анализа крови во время последней госпитализации: уровень гемоглобина — 116 г/л, тромбоциты — 279 × 109/л, лейкоциты — 8,8 × 109/л, СОЭ — 2 мм/ч, уровень СРБ — 6 мг/л.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) с системным началом является наиболее тяжелым клиническим вариантом ЮИА за счет того, что для него характерны не только поражения суставов, но и длительная фебрильная лихорадка, вовлечение в патологический процесс внутренних органов, а также выраженная лабораторная активность. В течение многих лет единственным вариантом улучшить состояние пациента с данным диагнозом было назначение гормональной терапии. В настоящее время имеется препарат тоцилизумаб, позволяющий достигнуть неактивной фазы заболевания, который на сегодняшний день доступен не только в центральных научно-исследовательских институтах нашей страны, но и в городских больницах на ее периферии, что подтверждает наш клинический случай.
Поступила: 02.02.2021
Принята к публикации: 19.03.2021
