В настоящее время распространение инфекции, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2 (COVID-19), превратилось в катастрофическую пандемию во всем мире, что оказалось серьезной проблемой для современного здравоохранения.
COVID-19 оказывает мультисистемное действие, вызывая поражения различных органов, в том числе тяжелый респираторный дистресс-синдром и проявления полиорганной недостаточности, которые могут приводить к летальным последствиям [1]. ЖКТ может быть вовлечен в данный патологический процесс как на фоне генерализации инфекции (вирусемии), так и при развитии цитокинового «шторма», представляя собой «шоковый орган». В литературе описываются в основном варианты поражения ЖКТ у взрослых пациентов с COVID-19 [2].
Патогенез поражения ЖКТ при новой коронавирусной инфекции остается неизученным. Можно предположить, что ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2), который является проводником вируса SARS-CoV-2 в клетку, экспрессируется не только в альвеолоцитах, но и в эпителиальных клетках пищевода и кишечника [3].
Как показывают исследования in vitro, изменения в ACE2-связывающем рецепторе для спайкового белка SARS-CoV-2 ассоциированы с колитом. По-видимому, вирусы, вызывая повреждения эпителиальных ферментов, провоцируют воспаление кишечника и диарею [4, 5]. В частности, SARS-CoV-2 повреждает эпителиальные клетки тонкой кишки, экспрессирующие ACE2, особенно в проксимальном и дистальном ее отделе, где ACE2 высоко экспрессируется; поэтому проявления энтерита при COVID-19 более вероятны, чем колита [6].
Несколько исследований с использованием биоптатов тонкой кишки человека показали, что SARS-CoV-2 способен реплицироваться в энтероцитах [2, 7]. Таким образом, легкие не являются единственным органом, на который нацелен SARS-CoV-2, и COVID-19 может протекать как кишечная инфекция. ACE2 — важный регулятор гомеостаза кишечника, и повреждение этого фермента усиливает восприимчивость кишечника к воспалению [4].
Чрезмерно активированная иммунная система на фоне цитокиновой «бури» также может вызывать воспаление кишечника, проявляющееся диареей [8].
По данным литературы, частота диареи у пациентов с COVID-19 колеблется от 2% до 49,5%. Так, в одноцентровом исследовании в провинции Ухань у госпитализированных пациентов с COVID-19, имевших признаки поражения ЖКТ, частота диареи составила 49,5% [9]. На начало марта 2020 г., по данным многоцентрового исследования клинических проявлений COVID-19 в Китае, частота диареи составляла 17,2% [10].
Как известно, кишечный синдром иногда становится самым ранним признаком COVID-19, но из-за неспецифичности симптоматики диагноз новой коронавирусной инфекции может быть пропущен [11].
Мы представляем случай COVID-19 у ребенка 4 лет с поражением ЖКТ по типу острого вирусного гастроэнтерита.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Родители мальчика С., 4 лет, обратились в амбулаторное звено детской поликлиники № 1 ГБУЗ МО «Красногорская городская больница № 2» в октябре 2020 г. с жалобами на неустойчивый стул у ребенка и периодические боли в животе. Из анамнеза стало известно, что мальчик заболел остро 24.07.2020 г., когда появились боли в животе, тошнота, повышение температуры тела до 38°С, вялость, снижение аппетита. На следующий день (25.07.2020) отмечалась рвота до 6 раз за сутки с повышением температуры тела до 38,5°С. На третий день болезни (26.07.2020) — рвота до 3 раз, однократный жидкий стул без патологических примесей, сохранялась лихорадка до 38,5°С, появилась выраженная общая слабость, ребенок стал отказываться от еды.
Из-за нарастающих симптомов интоксикации родители вызвали бригаду скорой медицинской помощи, и мальчик был госпитализирован в инфекционное отделение с предварительным диагнозом: Острая кишечная инфекция, острый гастроэнтерит.
Ребенок от 2-й беременности, протекавшей физиологически, вторых самостоятельных родов в срок. При рождении масса — 3500 г, рост — 51 см, оценка по шкале Апгар — 8/9 баллов. Мальчик рос и развивался соответственно возрасту. Вакцинирован согласно национальному календарю прививок. За последние 7 дней до начала заболевания погрешности в диете отсутствовали. В контакте с инфекционными больными, со слов мамы, не был.
При поступлении состояние средней тяжести за счет симптомов интоксикации. Ребенок был в сознании, обращали на себя внимание вялость, отказ от еды. Температура тела — 37,7°С. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, в ротоглотке отмечалась умеренная гиперемия небных дужек, наложения на миндалинах отсутствовали. Периферические лимфатические узлы пальпировались по основным группам до 0,5 см, при пальпации безболезненны. ЧДД — 24 в минуту, при аускультации выслушивалось пуэрильное дыхание, хрипов не было. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 108 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, доступный глубокой пальпации, болезненный в параумбиликальной области, определялось урчание по ходу толстой кишки. Печень мягко-эластичной консистенции, выступала из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпировалась. Симптомы мышечной ригидности отрицательные. Мочеиспускание было в норме, стул за сутки — до 6 раз, жидкий, без патологических примесей.
В отделении было проведено обследование: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, копрограмма, бактериологический посев кала, исследование кала на вирусные антигены и мазки из рото- и носоглотки на наличие РНК SARS-COV-2. Результаты обследования представлены в таблицах 1–3.
Таблица 1
Показатели гемограммы мальчика С. от 26.07.2020 г.
Таблица 2
Результаты биохимического анализа крови мальчика С. от 26.07.2020 г.
Таблица 3
Результат копрограммы мальчика С. от 26.07.2020 г.
По данным гемограммы, при поступлении наблюдались лейкоцитоз, нейтрофилез за счет сегментоядерных нейтрофилов, умеренный тромбоцитоз. В биохимическом анализе крови обращали на себя внимание увеличение уровня воспалительного маркера СРБ до 12 мг/л и явления гипогликемии. Как видно из таблицы 3, в копрограмме отмечались умеренные воспалительные изменения. В общем анализе мочи от 26.07.2020 г. патологические изменения не выявлены. В мазке из носо- и ротоглотки на наличие РНК SARS-CoV2 методом ПЦР 26.07.2020 г. обнаружена РНК SARS-CoV2.
При исследовании кала методом ИФА антигены рота-, норо- и аденовирусов не обнаружены. При исследовании бактериологического посева кала патогенная флора не найдена.
С учетом данных анамнеза, клинических проявлений и результатов лабораторного исследования поставлен клинический диагноз: Новая коронавирусная инфекция, острый гастроэнтерит, среднетяжелое течение (в мазке из носоглотки методом ПЦР 26.07.2020 г. обнаружена РНК SARS-CoV2). В отделении ребенок получал лечение: оральную регидратационную терапию, энтеросорбенты, пробиотики. В динамике при проведении общего анализа крови наблюдалось уменьшение числа лейкоцитов до 5,15 × 109/л.
На фоне проводимой терапии состояние ребенка стабилизировалось. К началу вторых суток стационарного лечения мальчик стал более активен, отмечалась положительная динамика в виде улучшения аппетита, купирования абдоминального болевого синдрома, рвоты, уменьшения кратности диареи до 1–2 раз в сутки, нормализации температуры тела. К концу 4-х суток стул стал оформленным. На 7-е сутки в мазке из носо- и ротоглотки РНК SARS-CoV2 отсутствовала.
Ребенок был выписан на амбулаторный этап наблюдения.
В динамике в течение 3 месяцев у мальчика периодически отмечались разжиженный стул до 3 раз в день без патологических примесей и боли в животе, купировавшиеся после дефекации, повышенная утомляемость. В условиях детской поликлиники ребенка снова обследовали с учетом перенесенной новой коронавирусной инфекции. В общем анализе крови зафиксирован умеренный лимфоцитоз (до 70%), остальные показатели не изменены. В биохимическом анализе крови и коагулограмме патологических изменений не было.
При УЗИ органов брюшной полости размеры печени не увеличены, эхогенность обычная, контуры четкие и ровные. Структура однородная. Желчный пузырь без патологии. Селезенка не увеличена. Контуры четкие. Паренхима однородная. При УЗИ сердца, сосудов шеи и головы патология не выявлена. На основе данных анамнеза, клинико-лабораторного обследования поставлен диагноз: Постковидный синдром. Функциональные нарушения кишечника.
В периоде реконвалесценции с учетом жалоб и отсутствия органной патологии мальчику назначили метаболическую терапию препаратом L-карнитина в дозе 50 мг/кг в сутки в утренние часы в течение 2 месяцев, пробиотическую терапию, диетическую коррекцию (безмолочную диету с ограничением растительной клетчатки).
В динамике ребенок осмотрен через месяц. Жалобы отсутствовали. Патологическая симптоматика пищеварительного тракта купирована.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данный пример иллюстрирует трудности, с которыми сталкиваются врачи при постановке диагноза COVID-19 у пациентов с признаками поражения ЖКТ. Течение заболевания у данного пациента имело ряд черт, указывающих на бактериальную кишечную инфекцию: наличие болей в животе, диарея, повышение уровня СРБ, выявление колитического синдрома в копрограмме, что требовало проведения дифференциальной диагностики с острыми кишечными инфекциями бактериальной этиологии.
Отрицательный результат бактериологического посева кала, обнаружение РНК SARS-CoV2 в слизи рото-, носоглотки, быстрая нормализация стула и купирование диспепсических явлений позволили трактовать этиологию диареи как проявление COVID-19. В периоде реконвалесценции коронавирусной инфекции, протекавшей по типу острого гастроэнтерита, у ребенка отмечались функциональные нарушения кишечника, повышенная утомляемость, что можно отнести к признакам постковидного синдрома. Проведение метаболической и пробиотической терапии в течение месяца способствовало нормализации стула, купированию абдоминального болевого синдрома, улучшению переносимости физических нагрузок.
Проблема поражения ЖКТ у детей при COVID-19 является актуальной и неизученной, находится на стадии накопления научно-практической информации.
Остаются открытыми следующие вопросы.
1. Какова длительность вирусовыделения SARS-CoV2 с калом?
2. Существует ли фекально-оральный механизм инфицирования SARS-CoV2?
3. Важна ли оценка наличия SARS-CoV2 в сточных водах для продолжения циркуляции в природе и поддержания инфекционности вируса?
4. Необходимы ли разработка и внедрение тест-систем для ПЦР-диагностики SARS-CoV2 в кале?
5. Каковы последствия поражения ЖКТ, ассоциированные с SARS-CoV2?
Поступила: 17.02.2021
Принята к публикации: 03.03.2021
