Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Особенности внебольничной пневмонии у детей с детским церебральным параличом

DOI:10.31550/1727-2378-2018-149-5-14-18
Для цитирования: Айшауова Р. Р., Абдрахманова С. Т., Скучалина Л. Н., Мещеряков В. В. Особенности внебольничной пневмонии у детей с детским церебральным параличом // Доктор.Ру. 2018. № 5 (149). С. 14–18.
10 августа 16:21

Цель исследования: изучить особенности клинической картины и лечебной тактики при внебольничной пневмонии (ВП) у детей с детским церебральным параличом (ДЦП).

Дизайн: проспективное когортное сплошное сравнительное исследование.

Материалы и методы: Проанализированы клинические, рентгенологические, лабораторные данные и лечебная тактика при ВП у 156 детей 0–14 лет (56 — с ДЦП, 100 — без неврологической патологии).

Результаты: У детей с ДЦП в сравнении с больными без ДЦП чаще регистрировалась повторная ВП (33,9% и 14,0%; p < 0,01). При ДЦП ВП чаще была двусторонней (71,5% и 48,0%; p < 0,01), протекала с более длительными проявлениями бронхита и более частой бронхиальной обструкцией, проблемами с отхождением мокроты, более выраженной дыхательной недостаточностью, что чаще требовало проведения интенсивной терапии, включая искусственную вентиляцию легких (14,3% и 5,0%; p < 0,05), повторных курсов антибиотикотерапии (23,2% и 11,0%; р < 0,05) и сопровождалось более длительной госпитализацией. Подтверждена значимая роль Streptococcus pneumoniae при ВП у детей с ДЦП.

Заключение: В лечении ВП при ДЦП следует активнее использовать методы санации бронхиального дерева (сочетание муколитиков, мукокинетиков и вибрационного массажа, при неэффективности — бронхоскопию) и бронхолитики. Этиологическая значимость S. pneumoniae при ВП у детей с ДЦП подтверждает актуальность их обязательной вакцинации против пневмококковой инфекции.


Айшауова Раушан Рсалиевна — аспирант кафедры детских болезней Медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет»; ассистент кафедры детских болезней № 2 АО «Медицинский университет Астана». 010000, Республика Казахстан, г. Астана, ул. Бейбитшилик, д. 49а. E­-mail: aishauova_78@mail.ru

Абдрахманова Сагира Токсанбаевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней № 2 АО «Медицинский университет Астана». 010000, Республика Казахстан, г. Астана, ул. Бейбитшилик, д. 49а. E­-mail: abdrakhmanova.sag@gmail.com

Скучалина Любовь Николаевна — д. м. н., профессор кафедры детских болезней № 2 АО «Медицинский университет Астана». 010000, Республика Казахстан, г. Астана, ул. Бейбитшилик, д. 49а. E-­mail: girogi@mail.ru

Мещеряков Виталий Витальевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней Медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет». 628412, Ханты­Мансийский АО — Югра, г. Сургут, п-р­т Ленина, д. 1. E­-mail: maryvitaly@yandex.ru

Доктор.ру

Последние десятилетия характеризуются ростом распространенности перинатальной патологии ЦНС. В ее структуре особое место занимает детский церебральный паралич (ДЦП) — нарушения двигательной функции и позы, обусловленные статическим дефектом или поражением незрелого мозга[1]. Распространенность этой патологии в странах с достаточно развитой перинатальной помощью составляет от 0,76 до 5,8 на 1000 живых новорожденных. По данным статистической отчетности, в Республике Казахстан она варьирует от 3,5 до 6,4 на 1000 детей до 5 лет с тенденцией к росту. Характерной особенностью органических поражений мозга в детском возрасте является их патогенетическая связь с коморбидной патологией, в том числе с бронхолегочными заболеваниями.

Склонность к развитию острых заболеваний нижних дыхательных путей, в первую очередь пневмонии, определена рядом факторов, которые напрямую связаны с ДЦП. У детей с ДЦП имеют место гиповентиляция вследствие мышечной слабости и спастического сколиоза, ослабление кашлевого рефлекса, дисфагия, частые аспирации, вторичные иммунодефицитные состояния, тяжелая белково-­энергетическая недостаточность, антибиотикорезистентность патогенных микроорганизмов[1–3]. У этой категории больных выявляется особая предрасположенность к пневмонии с атипичным, затяжным течением, значительными дыхательными расстройствами[4]. Нами продемонстрирована роль дисфункции диафрагмы в патогенезе дыхательных расстройств у детей с ДЦП[5].


Острая дыхательная недостаточность (ДН) у пациентов с ДЦП, связанная с респираторной инфекцией, является наиболее частой причиной незапланированной госпитализации, порой с развитием неблагоприятного для жизни исхода[2].

Среди умерших детей с респираторными заболеваниями больные с нервно-­мышечными нарушениями составляют 15%, что значительно больше, чем удельный вес таких пациентов в структуре детского населения в целом[6]. Это указывает на существенный вклад данных нарушений в развитие летального исхода в случаях, когда непосредственной причиной смерти является респираторная патология. Изучение специфики клинического течения и лечения острых бронхолегочных заболеваний у детей с ДЦП актуально для повышения качества оказания медицинской помощи этим пациентам.

Цель исследования: изучить особенности клинической картины и лечебной тактики при внебольничной пневмонии у детей с детским церебральным параличом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В проспективное когортное сплошное сравнительное исследование были включены 56 детей с внебольничной пневмонией на фоне ДЦП (первая, или основная, группа) и 100 детей с внебольничной пневмонией без ДЦП (вторая группа, или группа сравнения), которые проходили курс лечения в городской детской больнице № 2 г. Астаны в 2013–2017 гг. Возраст детей составлял от 0 до 14 лет.

В первую группу входили больные с разными формами ДЦП: спастическую диплегию имели 35 (62,5%) детей, гиперкинетическую форму — 7 (12,5%), гемипаретическую — 5 (8,9%), двойную гемиплегию — 5 (8,9%), атонически­астатическую форму — 4 ребенка (7,2%). Преобладали тяжелые формы ДЦП (40 случаев — 71,4%): двойная гемиплегия со спастическим тетрапарезом и выраженной мышечной гипертонией; атонически-­астатическая форма с низким мышечным тонусом и поражением корково-­подкорковых связей; гиперкинетическая форма с гиперкинезами (атетоз, хореоатетоз, торсионная дистония).

Диагноз пневмонии основывался на клинических, рентгенологических и лабораторных данных в соответствии с критериями, представленными в обновленном варианте рабочей классификации бронхолегочных заболеваний у детей[7] и в клинических рекомендациях Педиатрического респираторного общества[8].

Сравнительному анализу подвергались анамнестические, клинические показатели заболевания, данные рентгенографии органов грудной клетки и лабораторных исследований. Фибробронхоскопию проводили 37 детям первой группы (66,1%) и 46 — второй (46,0%). Во всех этих случаях выполняли бактериологическое исследование и ПЦР­-анализ на респираторные вирусы промывных вод бронхиального дерева.

Математическую обработку материала при сравнении средних тенденций в исследуемых выборках осуществляли методом Манна — Уитни, при сравнении удельного веса (частоты) признака в двух независимых выборках — методом углового преобразования Фишера[9]. При этом среднестатистические характеристики выборок представляли как медиану (Me) и интерквартильный размах (Q1–Q3), структуру выборок — в процентах. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
 
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В обеих группах преобладали лица мужского пола (в первой группе мальчиков было 58,9%, девочек — 41,1%; во второй группе мальчики и девочки составляли 62,0% и 38,0% соответственно) при отсутствии статистически значимых межгрупповых различий (p > 0,05). Средний возраст детей в первой группе был равен 5 (2–9) годам, во второй — 4 (1–10) годам, что также не имело статистически значимых различий (p > 0,05).

Возрастная структура пациентов без ДЦП отражает более частую заболеваемость пневмонией детей раннего возраста[8]. В то же время в группе больных с ДЦП удельный вес пациентов старше трех лет оказался статистически значимо больше, чем в группе сравнения, что можно связать со склонностью к развитию острой бронхолегочной патологии у детей с органическим поражением ЦНС всех возрастных групп (табл. 1).

Таблица 1
Возрастная структура больных пневмонией в сравниваемых группах

3_1.jpg

Примечание. В таблицах 1–4: 1-я группа — дети с пневмонией и ДЦП; 2-я группа — дети с пневмонией без органического поражения ЦНС.


Средний возраст матери при рождении ребенка в первой группе составил 27 (22–32) лет, во второй — 28 (21–33) лет (p > 0,05). Возраст матери старше 35 лет в первой группе регистрировался в 19,6% случаев, во второй — в 17,0% (p > 0,05). Табакокурение матери отмечалось в первой группе в 12,5% случаев, во второй — в 12,0% (p > 0,05).

Острые и хронические экстрагенитальные заболевания в период беременности статистически значимо чаще встречались в первой группе, чем во второй (44,6% и 28,0% соответственно; p < 0,05), как и прием лекарственных препаратов (28,6% и 11,0% соответственно; p < 0,05). Такая же закономерность отмечалась при сравнении частоты встречаемости патологии беременности (ранний и поздний гестозы): в первой группе она составила 89,3%, во второй — 21,0% (p < 0,01). Осложненное течение интранатального периода и/или патология неонатального периода также статистически значимо чаще встречались у детей с ДЦП, чем в группе сравнения (48,2% и 23,0% соответственно; p < 0,01). Установленные закономерности можно связать с прямым влиянием указанных факторов на формирование перинатальной патологии ЦНС[1].

Удельный вес детей, вакцированных в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок Республики Казахстан, в первой группе был статистически значимо меньше, чем во второй (67,8% и 89,0% соответственно; p < 0,01), что связано с большей частотой медицинских отводов у детей с перинатальной патологией. У пациентов с ДЦП чаще встречалась анемия (62,5% против 40,0% во второй группе; p < 0,01), тогда как по частоте атопии и пищевой аллергии статистически значимых различий между группами не выявлено (12,5% в первой группе и 15,0% — во второй; p > 0,05).

Перенесенная ранее пневмония чаще регистрировалась у детей первой группы (33,9% против 14,0% в группе сравнения; p < 0,01). Исследуемый случай пневмонии являлся вторым у 21,4% пациентов с ДЦП и у 10,0% больных без ДЦП (p < 0,05), третьим — у 12,5% и 4,0% соответственно (p < 0,05). При этом перенесенная на первом году жизни пневмония в первой группе зарегистрирована у 23,2% детей, а во второй — у 12,0% (p < 0,05). Выявленная закономерность отражает склонность к развитию пневмонии у детей с ДЦП, что согласуется с данными литературы[2–5].

При анализе характера течения внебольничной пневмонии установлены отсутствие повышения температуры при поступлении в стационар у 8,9% детей первой группы и у 13,0% — второй; субфебрильная температура регистрировалась у 41,1% и 45,0% пациентов, фебрильная — в 50,0% и 42,0% случаев соответственно без статистически значимых различий между сравниваемыми группами (p > 0,05). Интоксикационный синдром в виде вялости, слабости, раздражительности отмечен у 89,3% детей с ДЦП и у 76,0% — без ДЦП (p > 0,05).

Кашель был постоянным симптомом у всех детей обеих групп. Однако приступообразный навязчивый кашель чаще регистрировался у больных с ДЦП, чем без него (76,8% и 57,0% соответственно; р < 0,01), как и дистанционные хрипы (96,4% и 34,0% соответственно; р < 0,01). Затруднение выделения мокроты при влажном кашле, требовавшее назначения медикаментозных (муколитики и мукокинетики) и физических (вибрационный массаж) методов разжижения и стимуляции отхождения мокроты, также было более характерным для пациентов первой группы (67,8% против 29,0% в группе сравнения; р < 0,01). Это можно связать с ослаблением кашлевого рефлекса у пациентов с ДЦП[2, 3].

Частота встречаемости различных локальных физикальных симптомов в сравниваемых группах не имела статистически значимых различий (в первой группе — 87,5%, во второй — 88,0%; p > 0,05), однако у пациентов с ДЦП чаще регистрировалось локальное ослабление дыхания над очагом поражения (в первой группе — 67,8%, во второй — 40,0%; p < 0,01). Хрипы чаще наблюдались у детей с ДЦП, чем в группе сравнения (96,4% и 69,0% соответственно; р < 0,01). Причем стойкие влажные хрипы длительностью более 7 дней от момента их регистрации также чаще отмечались у больных с ДЦП (60,7% против 40,0% во второй группе; р < 0,05).

Как известно, бронхообструктивный синдром не является типичным для пневмонии[8]. Однако в первой группе он регистрировался статистически значимо чаще, чем во второй (23,2% и 8,0% соответственно; р < 0,01). Можно полагать, что у детей с острым обструктивным бронхитом при наличии ДЦП чаще происходит развитие пневмонии.

Данные таблицы 2 свидетельствуют о большей длительности кашля и влажных хрипов в группе детей с ДЦП, что можно связать с характерным для этих пациентов затруднением эвакуации мокроты в силу комплекса указанных выше причин и, следовательно, с более длительным течением воспалительного процесса в виде перифокального или диффузного бронхита[2–5]. Повторная волна лихорадки, статистически значимо чаще регистрировавшаяся у детей с ДЦП, может отражать более свойственную пациентам с органическим поражением ЦНС склонность к реинфицированию в условиях стационара.


Таблица 2
Продолжительность основных клинических симптомов пневмонии у детей сравниваемых групп

3_2.jpg

Представленная в таблице 3 рентгенологическая характеристика пневмонии свидетельствует о более частом развитии двустороннего поражения легких у детей с ДЦП. Статистически значимых различий в структуре форм пневмонии в сравниваемых группах не установлено (p > 0,05).

Таблица 3
Рентгенологическая характеристика пневмонии в сравниваемых группах

3_3.jpg

Тяжесть внебольничной пневмонии у детей с ДЦП чаще, чем в группе сравнения, усугублялась гастроэзофагеальным рефлюксом с микроаспирациями, рвотой (21,4% и 4,0% соответственно; р < 0,01), дисфагией (37,5% и 0,0% соответственно). Судорожный синдром статистически значимо чаще регистрировался в первой группе (8,9% против 3,0% в группе сравнения; p < 0,05). Это отражает бо’льшую склонность к судорожным реакциям у детей с органическим поражением ЦНС при действии токсико-­гипоксических факторов[1]. Белково-­энергетическая недостаточность, отягощающая течение заболевания, выявлена только среди детей с ДЦП — в 26,8% случаев.

При наличии ДЦП пневмония чаще протекала с более выраженной ДН. Пациенты без ДН в первой группе составили 8,9%, во второй — 33,0% (p < 0,05); с ДН­1 — 44,7% и 44,0% (р > 0,05); с ДН­2 — 32,1% и 20,0% (p < 0,05); с ДН­3 — 14,3% и 3,0% соответственно (p < 0,05). Пульсоксиметрия проводилась при поступлении в стационар 53 детям первой группы и 88 — второй группы. При этом более низкие показатели сатурации кислорода регистрировались у детей с ДЦП: 89% (86–95) против 94% (90–97) в группе сравнения (p < 0,05).

Все больные с тяжелым течением внебольничной пневмонии проходили этап лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), куда чаще госпитализировались пациенты с ДЦП: 18 (32,1%) детей первой группы и 12 (12,0%) — второй группы (р < 0,01). Всем находившимся в ОРИТ детям с ДЦП потребовалась интенсивная терапия продолжительностью более 3 суток, в то время как в группе сравнения в лечении такой длительности нуждались 9 из 12 (75,0%) пациентов (р < 0,01). Проведение ИВЛ потребовалось 14,3% детей с ДЦП и 5,0% пациентов без органического поражения ЦНС (p < 0,05). Показаниями к переводу на ИВЛ были, помимо ДН­3, труднокупируемый судорожный синдром (истинные и фебрильные судороги) и гипоксический отек мозга. У пациентов с ДЦП в ОРИТ регистрировались более выраженные и более стойкие изменения газового состава крови и кислотно-­основного состояния: гипоксемия и гиперкапния, газовый ацидоз.

Плевральные осложнения встречались в первой группе у 10,7% больных, во второй — у 10,0% (р > 0,05). Синпневмонический плеврит у детей с пневмонией и ДЦП был диагностирован в 3,6% случаев, метапневмонический — в 7,1%. Соответствующие данные у детей второй группы составили 3,0% и 7,0%, что не имело статистически значимых различий с первой группой (р > 0,05).

Следует отметить, что заболевание пневмонией утяжеляло течение ДЦП, приводило к обострению неврологической симптоматики. Пневмония наиболее тяжело протекала при атонически-­астатической форме ДЦП. Тяжесть неврологической симптоматики характеризовалась выраженностью лабиринтно-­тонического рефлекса, резким усилением гиперкинезов, обострением судорожного синдрома.
У детей обеих групп при госпитализации в абсолютном большинстве случаев регистрировался нейтрофильный лейкоцитоз (в первой группе — 85,7%, во второй — 91,0%; р > 0,05); сдвиг влево до юных форм отмечался у 21,4% пациентов первой группы и у 25,0% больных — второй (р > 0,05), токсическая зернистость нейтрофилов — у 14,3% и 15,0% детей соответственно (р > 0,05).

Фибробронхоскопия проводилась 37 детям первой группы и 46 — второй (66,1% и 46,0% соответственно; p < 0,01). Двусторонний эндобронхит среди пациентов с ДЦП, проходивших это исследование, документировался в 70,3% случаев, правосторонний — в 18,9%, левосторонний — в 10,8% случаев. Во второй группе частота названных форм составила соответственно 65,2%, 21,7% и 13,1% без статистически значимых различий с первой группой (р > 0,05). При этом при наличии ДЦП структура эндобронхита была представлена катаральной формой у 24,3% детей, слизисто-­гнойной — у 75,7%, а во второй группе данные формы отмечались у 67,4% и 32,6% детей соответственно. Таким образом, при пневмонии с ДЦП статистически значимо чаще встречался гнойный компонент воспаления слизистой оболочки бронхиального дерева (р < 0,01).

Результаты бактериологического анализа и исследования промывных вод бронхиального дерева методом ПЦР представлены в таблице 4. Из них следует, что в структуре этиологически значимых бактериальных возбудителей пневмонии у детей с ДЦП важное место занимает Streptococcus pneumoniae, причем в первой группе он встречался статистически значимо чаще, чем в группе сравнения (p < 0,05). Другие бактериальные возбудители (S. pyogenes, S. viridans, Haemophilus influenzae, Acinetobacter, Enterobacter) обнаруживались значительно реже и с примерно одинаковой частотой в сравниваемых группах (p > 0,05). ДНК риновируса статистически значимо чаще присутствовала в промывных водах бронхов детей с пневмонией без ДЦП (p < 0,05). Как известно, пневмонии зачастую предшествует вирусная респираторная инфекция, которая способствует нарушению местного иммунитета слизистой оболочки бронхов, мукоцилиарного клиренса и, следовательно, более легкому распространению бактериальной инфекции в терминальные бронхиолы и альвеолы[8]. У пациентов с ДЦП изначально имеют место свойственные этой патологии неблагоприятные факторы, способствующие первичному бактериальному обсеменению нижних дыхательных путей с развитием бактериального воспаления даже без предшествующей вирусной респираторной инфекции: микроаспирации, гиповентиляция легких, дисфункция диафрагмы, слабость дыхательной мускулатуры, общая гипокинезия[2–5].


Таблица 4
Характеристика возбудителей внебольничной пневмонии у детей сравниваемых групп по данным исследования промывных вод бронхиального дерева

3_4.jpg

Антибиотики назначались всем детям с пневмонией в обеих группах. При этом необходимость во втором курсе антибактериальной терапии статистически значимо чаще возникала у пациентов с ДЦП: в 23,2% случаев против 11,0% в группе сравнения (р < 0,05). Муколитики и/или мукокинетики назначались детям с пневмонией обеих групп. Однако у больных первой группы статистически значимо чаще, чем в группе сравнения, применялась комбинация этих препаратов (амброксол в возрастных дозах внутрь и/или ингаляционно с использованием компрессорного небулайзера в сочетании с N-­ацетилцистеином внутрь или в ингаляциях через компрессорный небулайзер): в 37,5% случаев против 9,0% во второй группе (р < 0,01). У пациентов с ДЦП чаще использовали для улучшения дренажа бронхиального дерева вибрационный массаж: в первой группе его проводили у 82,1% детей, во второй — у 25,0% (р < 0,01). В связи с большей распространенностью бронхообструктивного синдрома при пневмонии детям первой группы статистически значимо чаще, чем во второй группе, назначались бронхолитики (сальбутамол или фенотерол + ипратропия бромид в возрастных дозах) с использованием компрессорного небулайзера: в 23,2% и 8,0% случаев соответственно (р < 0,01).

В целом длительность пребывания в стационаре у больных пневмонией с ДЦП была статистически значимо больше, чем у пациентов с пневмонией без органического поражения ЦНС: 9 (7–10) койко-­дней в первой группе и 6 (5–7) — во второй (р < 0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о склонности детей с детским церебральным параличом (ДЦП) к развитию пневмонии, а также о наличии клинических особенностей внебольничной пневмонии при этой неврологической патологии, которые включают более тяжелое и продолжительное течение заболевания с большей выраженностью дыхательных расстройств, более частое двустороннее поражение легких, более выраженное и продолжительное вовлечение в воспалительный процесс бронхиального дерева с чаще встречающимся бронхообструктивным синдромом, затруднение отхождения мокроты, обострение симптомов неврологического заболевания. Указанные закономерности можно связать с нарушением механики дыхания вследствие поражения дыхательной мускулатуры и деформации грудной клетки, склонностью к микроаспирациям, недостаточной эффективностью кашля при органическом поражении ЦНС.

Склонность к утяжелению течения пневмонии определяет необходимость чаще госпитализировать детей с ДЦП в отделение реанимации и интенсивной терапии; больные с ДЦП нуждаются в более частом проведении искусственной вентиляции легких и более длительной госпитализации.
С учетом установленных клинических особенностей следует активнее использовать в лечении таких пациентов методы, направленные на санацию бронхиального дерева (сочетанное применение муколитиков, мукокинетиков и вибрационного массажа грудной клетки, при неэффективности — проведение бронхоскопии), и бронхолитики. Детям с ДЦП при развитии пневмонии чаще требуется назначение повторных курсов антибактериального лечения.

Этиологическая значимость Streptococcus pneumoniae при внебольничной пневмонии у детей с ДЦП подтверждает актуальность обязательной первичной профилактики пневмонии у детей с этим неврологическим заболеванием с использованием пневмококковой вакцины.

10 августа 16:21
ЛИТЕРАТУРА
  1. Барбаева С. Н., Кулишова Т. В. Детский церебральный паралич. Германия: LAP LAMBERT; 2015. 190 с. [Barbaeva S.N., Kulishova T.V. Detskii tserebral'nyi paralich. Germaniya: LAP LAMBERT; 2015. 190 s. (in Russian)]
  2. Hull J., Aniapravan R., Chan E., Chatwin M., Forton J., Gallagher J. et al. British Thoracic Society guideline for respiratory management of children with neuromuscular weakness. Thorax. 2012; 67 (Suppl.) 1: S1-40. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2012-201964.
  3. Бронхолегочные осложнения заболеваний нервно-мышечной системы: клинические рекомендации Испанского общества пульмонологов и торакальных хирургов. Пульмонология. 2013; 6: 11–20. DOI: http://dx.doi.org/10.18093/0869-0189-2013-0-6-704-712. [Bronkholegochnye oslozhneniya zabolevanii nervno-myshechnoi sistemy: klinicheskie rekomendatsii Ispanskogo obshchestva pul'monologov i torakal'nykh khirurgov. Pul'monologiya. 2013; 6: 11–20. DOI: http://dx.doi.org/10.18093/0869-0189-2013-0-6-704-712. (in Russian)]
  4. Millman A.J., Finelli L., Bramley A.M., Peacock G., Williams D.J., Arnold S.R. et al. Community-Acquired Pneumonia Hospitalization among Children with Neurologic Disorders. J. Pediatr. 2016; 173: 188–95. DOI: 10.1016/j.jpeds.2016.02.049.
  5. Айшауова Р. Р., Абдрахманова С. Т., Мещеряков В. В. Характеристика морфофункционального состояния диафрагмы у детей при детском церебральном параличе. Дневник Казанской мед. школы. 2018; 1: 35–9. [Aishauova R.R., Abdrakhmanova S.T., Meshcheryakov V.V. Kharakteristika morfofunktsional'nogo sostoyaniya diafragmy u detei pri detskom tserebral'nom paraliche. Dnevnik Kazanskoi med. shkoly. 2018; 1: 35–9. (in Russian)]
  6. Jimenez Trujillo I., Lopez de Andres A., Hernandez-Barrera V., Martinez-Huedo M.A., de Miguel-Diez J., Jimenez-Garcia R. Decrease in the incidence and in hospital mortality of community-acquired pneumonia among children in Spain (2001–2014). Vaccine. 2017; 35(30): 3733–40. DOI: 10.1016/j.vaccine.2017.05.055.
  7. Современная классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Педиатрия. 2010; 89 (4): 7–15. [Sovremennaya klassifikatsiya klinicheskikh form bronkholegochnykh zabolevanii u detei. Pediatriya. 2010; 89(4): 7–15. (in Russian)]
  8. Внебольничная пневмония у детей: клинические рекомендации. М.: Оригинал-макет; 2015. 64 с. [Vnebol'nichnaya pnevmoniya u detei: klinicheskie rekomendatsii. M.: Original-maket; 2015. 64 s. (in Russian)]
  9. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: Медиа Сфера; 2002. 312 с. [Rebrova O.Yu. Statisticheskii analiz meditsinskikh dannykh. Primenenie paketa prikladnykh programm Statistica. M.: Media Sfera; 2002. 312 s. (in Russian)]

Новости

22 октября 15:07
Воспалительные заболевания кишечника

30 октября с 10:00 до 18:00 (мск) будет проходить большая онлайн-конференция с участием 14 лекторов под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Скворцовой Тамары Андреевны, к. м. н., главного внештатного детского специалиста гастроэнтеролога ДЗМ

22 октября 15:03
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

27 октября в 15:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

19 октября 17:22
Онлайн-конференция «Креативная эндокринология: новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний»

23 октября в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференции «Новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний», под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

19 октября 17:20
Полиморфизмы генов витамина D и их роль в прогнозе эффективности лечения аллергических заболеваний у детей

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Ревякина Вера Афанасьевна, д. м. н., профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, 21 октября в 17:00 (мск) проведет вебинар, посвященный лечению аллергических заболеваний у детей

14 октября 13:02
XL межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Оренбург

22 октября с 08:50 до 15:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Виноградовой М.А., Кирсановой Т.В., Пекарева О.Г., Чечневой М.А.

Все новости

Партнеры