Актуальность проблемы недоношенных детей возрастает с каждым днем в связи с внедрением новых высоких технологий по оказанию помощи таким детям, а также накоплением опыта выхаживания младенцев с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Основная задача перинатальной медицины — не просто снизить младенческую смертность, но и улучшить здоровье плода и новорожденного. В РФ число преждевременных родов остается стабильным год от года (около 8% от всех рожденных детей), удельный вес новорожденных с ЭНМТ составляет 0,2%, с очень низкой массой тела (ОНМТ) — 0,8%.
Осложнения, которые возникли в результате преждевременных родов, являются основной причиной смерти детей в возрасте до 5 лет. Следует отметить, что смертность недоношенных детей в 30–35 раз выше, чем доношенных1.
Наиболее частое осложнение недоношенности, которое диагностируется у 68% новорожденных с гестационным возрастом (ГВ) менее 29 недель, — бронхолегочная дисплазия (БЛД), частота которой выросла за последние 20 лет и которая обусловливает высокую смертность у этой категории детей [1].
БЛД — хроническое диффузное заболевание недоношенных новорожденных в исходе респираторного дистресс-синдрома (РДС) и/или недоразвития легких, диагностируемое на основании кислородозависимости в возрасте 28 суток жизни и/или 36 недель постконцептуального возраста. БЛД опасна развитием осложнений (хронической и острой дыхательной недостаточности, белково-энергетической недостаточности, легочной гипертензии, легочного сердца), характеризуется регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка при персистенции морфологических изменений легочной ткани и нарушений ФВД [2.
Определение БЛД эволюционировало в течение многих лет, оно включает такие аспекты, как ГВ, общее время на дополнительном кислороде и использование nCPAP (nasal continious positive airway pressure — назальное постоянное положительное давление в дыхательных путях) или вентиляции под положительным давлением (PPV — positive pressure ventilation) в дополнение к зависимости от кислорода в 36 недель постконцептуального возраста (ГВ плюс постнатальный возраст недоношенного ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери) [3].
Одной из основных причин увеличения распространенности является повышенная выживаемость недоношенных новорожденных, особенно родившихся с ГВ 22–24 недели. Более 50% таких младенцев имеют риск формирования БЛД, так как легкие в это время находятся на канальцевой стадии развития, имеют ограниченные дыхательные единицы, способные к газообмену. В 26–27 недель внутриутробного развития начинается массовое преобразование канальцев в мешочки (первичные альвеолы) с дифференцировкой альвеолоцитов и появлением сурфактанта [4]. На этом этапе риск появления БЛД составляет более 30% [5]. Недоношенные дети, родившиеся в 28 недель внутриутробного развития и старше, имеют относительно низкий риск БЛД.
Патогенез БЛД у младенцев с ЭНМТ характеризуется многофакторностью, а вентиляция является компонентом, который потенциально может быть изменен [6].
У недоношенных детей с ЭНМТ при рождении очень распространен открытый артериальный проток (ОАП) [7]. Эпидемиологические исследования связывают наличие ОАП с развитием БЛД.
ВЛИЯНИЕ ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА НА ФОРМИРОВАНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ
В основе негативного воздействия на легочную ткань лежит перегрузка малого круга кровообращения вследствие возврата к легким большого объема крови, который не попадает в большой круг кровообращения, в результате чего возникает интерстициальный отек. Низкое онкотическое давление плазмы и высокая проницаемость капилляров, характерные для недоношенных новорожденных, приводят к пропотеванию жидкости в просвет альвеол, инактивации сурфактанта и усугублению тяжести РДС. В первые 24–72 часа этот эффект нивелируется усилением лимфатического оттока от легких. Однако если проток остается открытым и далее, возникают значительные нарушения механики легких и прогрессивное ухудшение газообмена [8].
Реактивное воспаление и изменения в созревании легочной сосудистой системы могут дополнительно способствовать развитию БЛД [9, 10]. Постоянный шунт слева направо через ОАП, увеличивая скорость гидростатической фильтрации жидкости в интерстиций легких, усиливает интерстициальный отек, что ухудшает легочную механику и продлевает потребность в механической вентиляции [11].
Последние исследования показали, что наличие у новорожденных гемодинамически незначимого ОАП не повышает риск формирования у них БЛД, в отличие от гемодинамически значимого (ГЗ) ОАП [12, 13]. Так, риск развития БЛД увеличивается на 70% для каждой дополнительной недели воздействия ГЗ ОАП [12].
Пока эти результаты не свидетельствуют о том, что ГЗ ОАП является причиной БЛД, но его наличие может быть полезным биомаркером для выявления детей с повышенным риском БЛД [14].
Известно, что младенцы, родившиеся с ГВ 22–27 недель, имеют высокий риск развития БЛД и длительного функционирования ОАП [5, 15], который часто становится гемодинамически значимым.
Таким образом, ГЗ ОАП чаще всего присутствует, когда недоношенный ребенок наиболее подвержен повреждению легких, приводящему к БЛД. С учетом совпадения по времени остается неясным, является ли ОАП истинным фактором риска БЛД или просто маркером клинического заболевания, связанного с возникновением БЛД [9].
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
Респираторное лечение глубоко недоношенных новорожденных детей эволюционировало с течением времени [3]. Если ранее рекомендовалось начинать респираторную терапию с неинвазивной ИВЛ (маской), а метод nCPAP использовать уже после стабилизации сердечной деятельности и дыхания, то в настоящее время у недоношенных более предпочтительной считается стартовая терапия методом СРАР. Создание и поддержание непрерывного положительного давления в дыхательных путях является необходимым элементом ранней стабилизации состояния глубоко недоношенного ребенка как при спонтанном дыхании, так и при проведении ИВЛ. Постоянное положительное давление в дыхательных путях способствует созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, препятствует ателектазированию, снижает работу дыхания [16].
Несмотря на то что неинвазивная вентиляция все чаще используется для респираторной поддержки у детей с ЭНМТ, инвазивная вентиляция остается основным режимом для этой популяции. Современные аппараты ИВЛ имеют возможность улучшить дыхательную поддержку у таких новорожденных за счет встроенного микропроцессора, синхронизируя дыхание ребенка с работой аппарата.
Высокочастотные вентиляторы с доставкой меньших дыхательных объемов должны были обеспечить снижение риска баротравмы и хронических заболеваний легких (ХЗЛ). Однако заболеваемость ХЗЛ не снизилась. Вопрос, касающийся стратегий эндотрахеальной искусственной вентиляции у детей с ЭНМТ, остается открытым и на сегодняшний день.
Считается, что продолжительность ИВЛ следует минимизировать, чтобы максимально снизить ее повреждающее действие на легкие [17]. Стратегия обеспечения синхронизированной ИВЛ с целевым дыхательным объемом представляется наиболее эффективной для предотвращения смертности и БЛД у новорожденных [18, 19].
Тем не менее, несмотря на улучшение технического оснащения, в среднем, по данным разных центров, БЛД развивается у 30% новорожденных детей, нуждающихся в ИВЛ [20].
Воспалительный каскад в неонатальном легком, вызванный ИВЛ, приводит к увеличению проницаемости микрососудов и количества внутрилегочной жидкости [21]. Такое воспаление в сочетании с развивающимся фиброзом, который нарушает лимфоотток в легком, усугубляют проблему ОАП, подавляя способность фильтровать легочную жидкость. Этот процесс может привести к связанному с ОАП отеку легких через несколько дней после рождения [9].
Попытки коррекции данных нарушений предпринимаются в мировой практике постоянно. Так, в медицинском центре Бостона B.M. Levesque и соавт. провели исследование, основанное на «Колумбийском» опыте [22], включавшее исключительное использование bCPAP (bubble continuous positive airway pressure), строгие критерии интубации и экстубации, длительное bCPAP, чтобы избежать подачи дополнительного кислорода, тем самым способствуя росту легких. Они обнаружили, что при такой методике уменьшается необходимость в механической вентиляции и сохраняется возможность введения сурфактанта и дополнительного кислорода у детей, родившихся до 33 недель ГВ, без неблагоприятных последствий.
В результате все показатели статистически значимо улучшились, кроме возраста экстубации. Отмечено снижение частоты ХЗЛ у новорожденных с ГВ 28 недель и более: количество младенцев с ХЗЛ уменьшилось на 55,5%.
Для детей с ГВ менее 28 недель недостаточно данных для подтверждения снижения частоты развития ХЗЛ. Меньше новорожденных нуждались в интубации в первые 72 часа жизни, увеличилась частота применения СРАР с сокращением продолжительности механической вентиляции.
Не выявлены различия в частоте возникновения пневмотораксов, ретинопатии любой степени тяжести или постнатального применения стероидов, при этом практически в 2 раза снизилась частота возникновения ОАП (с 60% до 33%) среди новорожденных с ГВ 28 недель и более [22].
Есть и другая точка зрения. Известно, что у недоношенных детей стратегии избегания ИВЛ, особенно в первую неделю после рождения, уменьшают заболеваемость БЛД [23, 24], однако эти стратегии не влияют на ОАП. В исследовании, сравнивающем NIPPV (nasal intermittent positive pressure ventilation — назальная синхронизированная прерывистая вентиляция с положительным давлением) и ИВЛ у детей с ГВ менее 32 недель, обнаружено значимое снижение частоты БЛД/летального исхода (52% и 20% в группах сопоставления соответственно), различий в показателях ОАП при этом не было [25].
R. Ramanathan и соавт. сообщают о снижении распространенности БЛД при применении у детей NIPPV как метода респираторной поддержки при экстубации в первую неделю жизни, а также потребности в повторной интубации по сравнению с таковой при использовании назального CPAP (21% против 39%), при применении которого чаще возникали рецидивирующие апное, брадикардия, респираторный ацидоз, требовались повторная интубация и механическая вентиляция. Возможно, это обусловлено уменьшением инвазивной механической вентиляции в первые 7 дней после рождения в группе NIPPV (неинвазивной вентиляции) [26, 27].
В указанном исследовании между группами не было разницы в частоте выявления ОАП или оперативного лигирования.
Таким образом, не просто наличие ОАП, который увеличивает риск развития БЛД, а формирование гемодинамической значимости артериального протока в сочетании с повреждением легких (влияние механической вентиляции, токсическое действие кислорода) в итоге приводят к БЛД [9]. Размер артериального протока является ключевым фактором при определении риска БЛД.
В большом популяционном исследовании P. Harkin и соавт. изучалась взаимосвязь оперативного или консервативного способов лечения ОАП с развитием тяжелой БЛД. Последнее наблюдалось как при медикаментозном, так и при хирургическом лечении ОАП. Наиболее выраженной связь была у детей, перенесших хирургическое лигирование ОАП после неудачной медикаментозной терапии. Длительное лево-правое шунтирование через ОАП, вызывающее отек легких, считается фактором риска развития БЛД.
В данном исследовании и РДС, и традиционная ИВЛ были связаны с повышенным риском ОАП, требующего терапии, независимо от ГВ при рождении. У детей, находящихся на высокочастотной осцилляторной ИВЛ, ГЗ ОАП, требующий лечения, возникал реже [28].
Напротив, исследование, проведенное T. Ulrich и соавт., не выявило связи между оперативным лигированием ОАП и БЛД [29]. Риски, связанные с лигированием, снижаются благодаря другим путям улучшения оказания неонатальной помощи. В частности, число хирургических лигирований, выполненных в Соединенных Штатах за последние несколько десятилетий, значительно уменьшилось [1]. Пока неизвестно, есть ли альтернативы хирургическому лечению, такие как эндоваскулярное закрытие, будет ли оно влиять на частоту или тяжесть ХЗЛ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенные исследования демонстрируют тесную связь между наличием открытого артериального протока (ОАП) и возникновением бронхолегочной дисплазии (БЛД). У ряда пациентов со сформировавшимся гемодинамически значимым ОАП ни фармакологические, ни хирургические методы не предотвратили развитие БЛД.
Требует обсуждения тактика ведения детей с экстремально низкой массой тела с ОАП, находящихся на ИВЛ в первую неделю жизни.
Использование современных методов лечения ОАП сопряжено с высоким риском формирования БЛД [9]. Поэтому необходим поиск возможных путей снижения этого риска у недоношенных новорожденных.
Поступила: 19.03.2021
Принята к публикации: 27.05.2021
________
1 ВОЗ Нью-Дели/Женева/Нью-Йорк. «Глобальная коалиция призывает улучшить уход за новорожденными и принять более эффективное законодательство в целях спасения младенцев, находящихся на грани смерти». Выпуск новостей. 13 декабря 2018 г.
