ВВЕДЕНИЕ
Проблема психического здоровья военнослужащих рассматривается как один из основных факторов национальной безопасности государства и боевой готовности вооруженных сил. Психическое здоровье обусловлено совокупностью биологических, психологических и социально-средовых факторов [1, 2]. Психическое функционирование определяется адаптационным потенциалом личности, ее компенсаторными возможностями, современными социальными требованиями [3].
В структуре первичной заболеваемости психическими расстройствами личного состава ВС России расстройства личности составляют 20,84% [4]. Склонность к девиантному поведению у призывников в 54% случаев также обусловлена личностной патологией. [5]. Это подчеркивают и другие авторы: психические расстройства у призывного контингента представлены следующими категориями: расстройства личности и патология органического спектра [6, 7]. Поэтому своевременное выявление психических расстройств у лиц призывного возраста позволит не только предотвратить трудности, которые могут возникнуть во время несения военной службы, но и своевременно начать коррекционную работу, которая остановит дальнейшее ухудшение их состояния [8]. Высказывалась мысль, что в зрелом возрасте бывает сложно определить причину, вызвавшую расстройство личности, так как клинические варианты разных по происхождению расстройств идентичны. Необходимо также отметить, что разные выделяемые типы расстройств личности с «простой психопатической структурой» встречаются редко. При каждом типе расстройств имеют место более сложные структуры, включающие симптомы других типов [9].
Кроме того, в систематике расстройств личности по МКБ-10 выбор характерологических аномалий имеет эклектичный характер, так как в пределах этой классификации представлены типы расстройств личности, выделенные с разных теоретических позиций и имеющие разный клинический смысл [10].
По данным работы [11], психопатические нарушения органического типа не только усугубляют социальную дезадаптацию, но и способствуют формированию аддиктивного поведения, делая картину органического расстройства личности более интенсивной и своеобразной.
В целом на развитие органического расстройства личности влияет множество факторов: сочетание патологии пери- и постнатального периода, неблагополучие семьи и патологические методы воспитания [12–14]. Авторы отмечают при этом виде расстройства наибольшую выраженность и глубину социальной дезадаптации, снижение потенциала трудовых ресурсов, распространенность девиантного, в том числе делинквентного, поведения.
В то же время отличить органическое расстройство личности (психопатию) бывает сложно, так как ее иногда трудно дифференцировать с конституциональными психопатиями (возбудимой, эпилептоидной), с психопатоподобным вариантом психоорганического синдрома ввиду нечеткости, расплывчатости, изменчивости границ [15 16]. Лучший социальный исход и больший процент компенсации отмечен у лиц с органическим эмоциональным расстройством [17].
Влияние неблагоприятных факторов военной службы, физических и эмоциональных перегрузок увеличивает риск развития психических расстройств у военнослужащих, может наступить декомпенсация в адаптационном (начальном) периоде, что способно значительно ограничить возможности юношей с органическим расстройством личности при несении военной службы. [18]. Динамика развития органических расстройств личности [19] имеет три варианта: прогредиентный с усложнением клинических симптомов, регредиентный, периодический (с периодическими декомпенсациями).
Становится очевидным, что с учетом прогресса в области изучения личностных расстройств классические представления о «неизменности» аномальной личности нуждаются в пересмотре [20].
Цель исследования: проследить динамику органического расстройства личности от момента призыва и в течение 5 лет.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось в два этапа с 2004 по 2015 г. На первом этапе анализировались данные медицинской документации: архивные истории болезни и амбулаторные карты призывников, проходивших медицинское освидетельствование в условиях подросткового отделения ГБУЗ ЯО «Ярославская областная психиатрическая больница»; сведения от близких родственников, амбулаторные карты общесоматических поликлиник, школьные и производственные характеристики. Все обследованные были признаны негодными или ограниченно годными к несению срочной военной службы в связи с органическим расстройством личности, в соответствии с Приказами Министерства обороны от 09.09.1987 г. № 260 и 22.09.1995 г. № 315.
Обследованы 52 призывника с органическим расстройством личности в среднем возрасте 19,02 ± 1,01 года. Оценивали психический статус, выраженность психических расстройств, качество социальной адаптации, дополнительно заполнялась Экспериментально-психологическая анкета анамнестического исследования призывников [20], а на первом этапе — и Анкета призывника.
На втором этапе проведено клинико-катамнестическое (в течение 5 лет) обследование больных, признанных ранее негодными или ограниченно годными к несению военной службы по призыву. Сведения заносились в Анкету катамнестического исследования призывника [20]. Проводились сравнение данного и последующих исследований, факторный анализ результатов спустя 2, 3, 4, 5 лет после первого обследования. Среди многих условий, влияющих на качество диагностики личностных расстройств, которая далека от совершенства, выделяется отсутствие катамнестических сведений [21].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Первый этап
В соответствии с психопатологической картиной расстройства и психологическим статусом пациентов с органическими расстройствами личности выделены две группы: 1) с преобладанием в клинической картине астено-органического синдрома — 18 (34,62%) человек; 2) с преобладанием в клинической картине эмоционально-волевых нарушений — 34 (65,38%) человека.
Для призывников с преобладанием астено-органического синдрома характерны следующие общие черты: неуверенность, медлительность, пассивность, безынициативность; неустойчивость эмоциональных реакций и внимания, слабость волевого усилия, ведо́мость, конформность, внутренняя тревожность, истощаемость. В мышлении — элементы инертности. Интеллект, память без грубого снижения. Это подтверждается данными психологического обследования.
Для призывников с преобладанием эмоционально-волевой неустойчивости также были выделены общие характерологические особенности: уверенное, вызывающее, демонстративное поведение, легковесность, незрелость суждений, незрелость и неустойчивость эмоциональных реакций, узкий кругозор. В мышлении — элементы инертности. Интеллект невысок или снижен до пограничного уровня, память без грубого снижения, но запоминание ослаблено. Внимание неустойчивое, объем снижен. Отмечены также ослабление волевой сферы, примитивные интересы, отсутствие критики к состоянию.
Общими для обеих групп являлись жалобы на периодические головные боли (распирающего, ноющего или давящего характера, диффузные или в лобно-височных областях), зависящие от погодных условий, нахождения в душных помещениях, от неприятностей, утомления, а также неустойчивый сон, физическая и психическая астения (истощаемость и пресыщаемость интеллектуальной деятельностью).
По основным диагностическим группам, согласно МКБ-10, призывники распределились таким образом: F07.00 Органическое расстройство личности в связи с травмой головного мозга — 3, F07.07 Органическое расстройство личности в связи с другими заболеваниями — 1, F07.08 Органическое расстройство личности в связи со смешанным заболеванием — 48 человек.
По данным анкеты, отражающей анамнестическое обследование призывников, выявлено следующее: большинство из них — городские жители (50 человек, 96,15%), русские (48; 92,31%), из неполной (26; 50%) или деформированной семьи (12; 23,08%), холостые (50; 96,15%); 20 (38,46%) больных жили в неудовлетворительных материальных условиях, наследственную отягощенность алкоголизмом имели 15 (28,85%) человек, другими психическими заболеваниями — 3 (5,77%).
Практически у всех молодых людей определены патология беременности и/или родов у матери — 47 (90,38%), болезни, перенесенные в детском возрасте (неоднократные ЧМТ, инфекции или их сочетание).
Только 5 (9,62%) призывников учились заочно в высших учебных заведениях, другие отчислены за неуспеваемость из профессиональных училищ (11; 21,15%) или продолжали обучение на момент призыва (14; 26,92%); третьи продолжали обучение в 9–11 классах средней школы. Четыре (7,64%) призывника окончили школу со справкой из-за неуспеваемости, а один закончил обучение после 7 класса.
Все 52 подростка на момент призыва постоянно не работали, из них периодически 15 (28,85%) человек временно работали, занимались малоквалифицированным трудом.
Многие подростки на момент призыва употребляли алкоголь и курили (40 человек, 76,92%). У 14 (35%) из них алкоголь сочетался с другими ПАВ, принимаемыми эпизодически: марихуаной, синтетическими каннабиноидами, галлюциногенными грибами и пр.
В большинстве случаев имели место нарушение учебной и трудовой дисциплины, неоднократные приводы в полицию (42; 80,77%); у 4 (7,69%) подростков определена судимость. Нарушения поведения не выявлялись только у 6 (11,54%) призывников.
Таким образом, у молодых людей на момент призыва в армию найдены множественные причины и следствия, повлекшие за собой снижение социальной адаптации, невозможность или ограниченную возможность службы в армии.
Второй этап
Из второго этапа исследования 6 человек выбыли из-за смены места жительства, отказа от дальнейшего обследования. Средний возраст составлял 23,04 ± 1,05 года. Спустя 5 лет после призыва 14 (30,43%) обследованных жалоб не предъявляли. На редкие головные боли жаловались 12 (26,09%) человек; 20 (43,48%) отмечали частые головные боли, головокружение, метеочувствительность, повышенную утомляемость, плохую переносимость душных помещений, транспорта, жары.
Места жительства (город/село) никто не изменял. Однако состав семьи на момент катамнестического наблюдения несколько изменился. Пять (10,87%) человек проживали в гражданском браке, из них трое (6,52%) имели детей. Большинство наблюдаемых (41; 89,13%) оставались холостыми. Материальное положение семей в целом снизилось. Только в 3 (6,52%) случаях оно оставалось благополучным, близким к прежнему уровню.
Болезни, перенесенные за катамнестический период: у 36 (78,26%) бывших призывников серьезных заболеваний не было, 10 (21,74%) перенесли повторную закрытую ЧМТ (сотрясение головного мозга).
Через 5 лет 16 (34,78%) молодых людей окончили ПУ; трое (6,52%) — техникум; 1 (2,18%) человек получил законченное высшее образование (заочная форма обучения); 6 (13,04%) бывших призывников завершили обучение в вечерней средней школе; остальные или отчислены за неуспеваемость, прогулы, или не продолжали обучение, ограничившись 7–9 классами средней образовательной школы (43,48%).
Через 5 лет после призыва 26 (56,52%) бывших призывников не имели постоянного места работы, 12 (26,09%) были заняты непостоянным низкоквалифицированным трудом (грузчик, разнорабочий) и только 8 (17,39%) устойчиво работали по специальности.
Если на момент призыва 12 (23,08%) подростков полностью отрицали употребление алкоголя и курение, то через 5 лет аддикцию отрицали только 5 (10,87%) человек, курили и употребляли алкоголь 41 (89,13%), из них 15 (36,59%) эпизодически употребляли марихуану, синтетические каннабиноиды, галлюциногенные грибы.
У 8 (17,39 против 11,53%) бывших призывников выраженные отклонения в поведении не отмечались. Постоянно нарушали трудовую дисциплину 12 (26,09%) молодых людей, 26 (56,52%) имели неоднократные приводы в милицию за вождение без прав, хулиганские действия, драки, нахождение в нетрезвом виде в общественных местах. Трое (6,52%) из них судимы и осуждены за кражу (условный срок).
Если в начале исследования имело место разделение клинической картины органического расстройства личности на два варианта, то за период катамнестического наблюдения варианты сгладились. Но в клинической картине сохранялась полиморфность. Констатированы дефицит когнитивной сферы в виде мнестических расстройств, проявляющихся снижением объема и продуктивности запоминания, нарушения кратковременной памяти; снижение объема, концентрации, устойчивости, распределения, переключения внимания; сниженная работоспособность (43; 93,48%). Неравномерность темпа и повышенная истощаемость психических процессов отмечены у 39 (84,78%) участников.
Обращали на себя внимание различные поведенческие расстройства (девиантное, делинквентное, криминальное, асоциальное поведение в виде грубых манер, сексуальной несдержанности, насилия), регистрируемые у 38 (82,61%) бывших призывников. Аффективные нарушения в виде дисфорических, дистимических, субдепрессивных форм, нестабильность аффекта были характерны для 28 (60,87%) молодых людей. Снижение критической оценки к особенностям своей личности или неадекватная и неустойчивая самооценка имели место у 31 (67,39%), существенная социальная дезадаптация — у 35 (76,09%) человек.
Таким образом, спустя 5 лет, согласно клиническому анализу и анкете катамнестического исследования призывников, в большинстве наблюдений выявлены продолжающееся ухудшение социальной адаптации, сглаживание клинической картины двух вариантов органического расстройства личности, имевшие место при призыве (выступает один и более грубый), увеличение количества пациентов, употребляющих алкоголь и другие ПАВ (с 76,92 до 89,13%), снижение критической оценки своего состояния. У большинства наблюдалось прогрессирование расстройства. Однако клинические и психометрические параметры процессуально обусловленной динамики расстройств личности требуют дальнейшего уточнения [22].
С учетом многофакторности органического расстройства личности была сделана попытка методом главных компонент (факторов) с ротацией фактора выделить устойчивые патологические связи симптомов, от которых зависел прогрессирующий тип течения и на которые должно быть направлено терапевтическое воздействие (медикаментозное, психолого-коррекционное, реабилитационное и пр.).
При анализе главных компонент (факторов) установлено, что на момент призыва первый фактор характеризовал 27,26% случаев от полной дисперсии. Он включал в себя следующие взаимосвязанные симптомы: ослабление аффективно-волевой регуляции со склонностью к импульсивному реагированию, дефицитом контроля над своими поступками, повышенное притязание и ослабление социальной адаптации.
Второй фактор (10,65% от полной дисперсии) свидетельствовал о том, что призывник воспитывался в неполной, деформированной семье при неудовлетворительных материальных условиях и имел органическое поражение головного мозга, полученное в результате травмы (патология родов, сотрясение головного мозга) или инфекции.
Третий фактор (10,33%) объединял воспитание по типу гипоопеки, низкий уровень образования и низкоквалифицированный труд.
Четвертый фактор (6,94%) указывал на связь внутреннего напряжения, колебаний настроения в сторону снижения, тревоги у призывника с наличием аддикций (алкоголь, наркотики, ПАВ).
Пятый фактор (5,99%) определял прямую связь ослабления памяти с количеством предъявляемых жалоб.
Всего пять факторов описывали 61,17% всех обследованных призывников, которые не были призваны с этим заболеванием на срочную службу.
Обращает на себя внимание, что в 38,83% случаев имелись очень низкие факторные нагрузки, они описывали очень низкий процент наблюдений и не вошли в первые 5 основных компонент.
Факторный анализ в группе пациентов с органическим расстройством личности к концу второго года катамнестического обследования выявил симптомосочетания (терапевтические ниши), на которые должно быть направлено дальнейшее терапевтическое воздействие. Первый фактор (26,15% случаев от полной дисперсии) практически дублировал первый фактор первоначального обследования и включал склонность к импульсивному реагированию с дефицитом контроля над своими поступками, повышенное притязание, ослабление социальной адаптации. Разница была лишь в одном симптоме. При катамнестическом исследовании выступала неустойчивость внутреннего эмоционального равновесия, а при первичном обследовании — ослабление аффективно-волевой регуляции. Симптомы близки друг к другу (в анкете разделяются).
Второй фактор (10,14%) объединял перенесенные органические заболевания и наличие в клинической картине призывника внутреннего напряжения, тревоги, склонности к депрессивным реакциям. Эти симптомы дублируют отдельные симптомы второго и четвертого факторов при первичном обследовании, но уже в другом взаимосвязанном сочетании.
Третий фактор (9,52%) определял взаимосвязь неполной, деформированной семьи у призывника с неудовлетворительными материальными условиями жизни. Это сочетание включалось во второй фактор при первичном обследовании во время призыва, где фигурировал еще один симптом — органическое поражение головного мозга.
Четвертый фактор (7,81%) полностью повторил пятый фактор первичного обследования: связь ослабления памяти с количеством предъявляемых жалоб.
Пятый фактор (6,46%) объединял призывников, занятых низкоквалифицированным, неинтеллектуальным трудом.
Всего пять факторов характеризовали 60,08% призывников к концу второго года катамнестического исследования (против 61,17% при первом обследовании).
В целом к концу второго года катамнеза дублировались те же симптомы шкалы анамнестического обследования, но в разных взаимосвязях. В первом факторе, который описывал наибольший процент наблюдений (27,26 и 26,15%), фигурировали одни и те же взаимосвязанные сочетания симптомов, т. е. эта связь наиболее устойчива и сохранялась в течение двух лет после первого осмотра.
К концу третьего года катамнестического обследования первый фактор (27,26%) полностью соответствовал первому фактору, зарегистрированному в первый осмотр призывника, и первому фактору второго года катамнестического наблюдения.
Второй фактор (9,43%) и по содержанию, и по количеству характеризуемых больных полностью дублировал третий фактор (9,52%) второго года катамнеза: взаимосвязь неполной, деформированной семьи у обследованного с неудовлетворительными материальными условиями жизни.
Третий фактор (8,17%) описан только одним симптомом — ослаблением памяти, которое при первых двух обследованиях сочеталось с количеством предъявляемых жалоб (пятый фактор при первом обследовании, четвертый — при втором). Можно было бы полагать, что количество жалоб в целом на третий год обследования сократилось или они стали менее актуальными. Однако жалобы на плохое самочувствие, слабость, головные боли вышли в самостоятельный четвертый фактор (7,73%), что подчеркивает их актуальность, но они потеряли связь с расстройствами памяти.
Пятый фактор (6,22%) отражал перенесенное ранее органическое заболевание головного мозга.
Всего пять факторов третьего года катамнеза характеризовали 58,81% обследованных против 61,17% на момент призыва.
К концу третьего года катамнеза обращало на себя внимание дублирование первого фактора первого обследования и первого фактора катамнеза через 2 года. Взаимосвязь неполной, деформированной семьи, в которой воспитывался пациент в неудовлетворительных материальных условиях жизни, оставалась по-прежнему актуальной более чем у 9% пациентов. Следует отметить, что в разных взаимосвязанных сочетаниях повторялись одни и те же симптомы.
К концу четвертого года катамнеза первый фактор характеризовал 34,57% случаев от полной дисперсии. Он включал в себя большее количество взаимосвязанных симптомов. Помимо тех симптомов, который входили в первые факторы трех проведенных исследований (первичное, катамнез через два и три года — склонность к импульсивному реагированию с дефицитом контроля над своими поступками, повышенное притязание, ослабление социальной адаптации, ослабление аффективно-волевой регуляции или неустойчивость внутреннего эмоционального равновесия), на четвертый год в симптомосочетание первого фактора включались злоупотребление алкоголем и другими ПАВ, неквалифицированная работа.
Второй фактор (10,02%) указывал на связь низкого образования с недостаточностью интеллектуальных процессов, ослаблением памяти.
Третий фактор (7,91%) объединил патологию беременности и родов у матери с неудовлетворительными материальными условиями жизни.
Четвертый фактор (7,01%) — жалобы на плохое самочувствие, как и на третий год катамнеза, они имели самостоятельный характер.
Пятый фактор (6,44%) включал сочетание двух показателей: наследственную отягощенность и перенесенные заболевания.
Все пять факторов охватывали к концу четвертого года катамнестического наблюдения 65,95% случаев.
Интересен факт дублирования симптомов первого фактора при всех четырех исследованиях, на четвертый год катамнеза к ним добавляются два дополнительных симптома (злоупотребление алкоголем, ПАВ и наличие неквалифицированной работы), которые не только усложняют симптомокомплекс, но и утяжеляют социальную адаптацию. К концу четвертого года катамнеза у ряда больных в симптомосочетаниях стали выступать патология беременности, родов и отягощенная наследственность, которые раньше нивелировались наиболее значимыми симптомами.
Через 5 лет после первого обследования первый фактор (38,10%) вновь дублировал взаимосвязанные симптомы, которые были характерны для четырех предшествующих исследований. К ним добавились симптомы, зарегистрированные к концу четвертого года катамнеза (злоупотребление алкоголем и другими ПАВ, неквалифицированный труд), и новые, не характерные ранее для первого фактора, — психопатоподобное поведение с внутренним напряжением, тревогой, депрессивными реакциями. Происходит дальнейшее усложнение взаимосвязанных симптомов, характеризующих более трети пациентов.
Второй фактор (9,36%) указывал на взаимосвязь интеллектуального развития, памяти и образования (дублируется второй фактор катамнеза, проведенного через 4 года).
Третий фактор (8,30%) констатировал связь неполной, деформированной семьи с наличием большого количества перенесенных заболеваний у пациента.
В качестве четвертого фактора (6,38%) вновь, как на третий и четвертый годы катамнеза, выступали самостоятельные жалобы на плохое самочувствие.
Пятый фактор (5,98%) подчеркивал взаимосвязь патологии беременности и родов у матери с ослаблением интеллектуальных процессов, памяти у обследованного.
В целом пять факторов, которые были установлены через 5 лет катамнеза, характеризовали 68,12% больных от полной дисперсии.
ОБСУЖДЕНИЕ
Органическое расстройство личности, диагностированное во время призыва молодых людей в армию, можно расценивать как устойчивое патологическое состояние, которое определяется конкретной системной организацией психопатологических феноменов. В любой системе есть более устойчивые связи (жесткие звенья) и менее устойчивые (гибкие звенья). В результате проведенного исследования выявлено жесткое звено системы, которое проходит через все первые факторы при всех проведенных исследованиях и характеризует наибольший процент случаев от полной дисперсии: склонность к импульсивному реагированию с дефицитом контроля над своими поступками, повышенное притязание, снижение социальной адаптации и близкие симптомы в виде неустойчивости внутреннего эмоционального равновесия или ослабления аффективно-волевой регуляции. При первых трех исследованиях они выступают в качестве первого фактора самостоятельно. На четвертом году исследования они «обрастают» гибким звеном, усложняющим систему, — аддикцией в виде злоупотребления алкоголем, ПАВ, а также неквалифицированным трудом. На пятый год произошло дальнейшее усложнение в виде психопатоподобного поведения.
На третий, четвертый, пятый годы исследования устойчиво выступают примерно в 7% случаев жалобы на плохое самочувствие.
Таким образом, в результате проведенного исследования выделено жесткое звено системы, которое проходит через все годы катамнестического наблюдения и на которое должны быть направлены психофармакологическое, психотерапевтическое воздействия, реабилитационные программы и психолого-коррекционные мероприятия, чтобы ослабить органическое расстройство личности и предупредить отрицательную динамику. Через 4 года исследования данное жесткое звено стало «обрастать» новыми усложняющимися симптомами.
Кроме того, в качестве гибких звеньев в разные годы катамнеза выступают патология беременности и родов у матери, отягощенная наследственность, перенесенные заболевания в детском возрасте, деформированная семья с неудовлетворительным материальным положением, связь между интеллектуальным развитием, памятью и низким образовательным уровнем. Так, усложнение и утяжеление органического расстройства личности связано со многими факторами (многофакторность расстройства), что соответствует результатам работы [23]. Соответственно, у лиц с органическим расстройством личности более чем в 60% случаев наличие жесткого звена и усложнение его гибкими звеньями системы снижают социальную адаптацию, то есть наблюдается прогредиентный тип течения расстройства. Необходимо проводить медикаментозные, реабилитационные, психолого-коррекционные мероприятия с призывниками и их семьями, чтобы избежать усложнения имеющейся до призыва психопатологической симптоматики.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате оценки психического статуса, анализа анкет найдены особенности расстройств личности призывников, повлиявшие на признание их негодными или ограниченно годными к несению военной службы по призыву.
Анализ клинических особенностей органического расстройства личности установил в момент призыва два типа расстройства: с преобладанием в клинической картине астено-органического синдрома или эмоционально-волевых нарушений. Катамнестическое исследование в течение 5 лет выявило усложнение клинической картины заболевания в более чем 60% случаев, сглаживание типов органического расстройства, установленных при призыве, с констатацией одного, более грубого, с увеличением количества лиц, употребляющих алкоголь и другие ПАВ, продолжающимся ухудшением социальной адаптации и снижением критической оценки своего состояния.
Факторный анализ определил жесткое звено симптомов органического расстройства личности призывников, влияя на которое можно расшатать сложившуюся устойчивую патологическую систему клинических проявлений расстройства. Установлены гибкие звенья, воздействуя на которые, устойчивое патологическое состояние можно пытаться расшатать постепенно, менее качественно, так как при устранении одной взаимосвязи симптомов появляется другая, но с меньшим количеством наблюдений от полной дисперсии.
Проведенный анализ указал на необходимость дальнейшего наблюдения, более радикального воздействия (психофармакологического, психотерапевтического, психолого-коррекционного, социально-реабилитационного) на призывников, признанных негодными или ограниченно годными к несению военной службы по призыву, чтобы избежать усложнения психопатологии. Кроме того, необходима профилактика формирования алкогольной и наркотической аддикции.
Поступила: 22.02.2022
Принята к публикации: 10.03.2022
