Впервые термин «инсайт» был введен одним из основоположников гештальтпсихологии В. Келером еще в 1917 г., но, несмотря на столетнюю историю научных дискуссий по поводу наполнения содержанием этого термина, все они вращаются вокруг четырех ключевых вопросов, отражающих осознание больным того, что: а) он страдает психическим расстройством; б) он нуждается в лечении; в) его симптомы — признаки патологии; г) причины симптомов — в его заболевании [1]. Хотя инсайт рассматривается как один из значимых факторов, предопределяющих эффективность терапии больных с психическими расстройствами, данные дискуссии обычно не выходят за рамки обсуждения полноты и точности определения инсайта, вклада тех или иных составляющих в его структуру, а также его связи с комплаенсом и копингами [2, 3]. При этом основные усилия исследователей фокусируются на изучении больных с психозами, а нарушения пограничного уровня, если и анализируются, то, как правило, психологами и психотерапевтами-психоаналитиками [4]. И хотя зачастую критическое отношение к своему состоянию у таких больных квалифицируется как «формальное», «поверхностное» или «недостаточное», внятные критерии для подобных заключений в литературе не приводятся.
Еще больше противоречий наблюдается в подходах к квантификации инсайта. При этом все существующие инструменты его оценки (например, Тhe Scale to Assess the Unawareness of Mental Disorder, Тhe Insight and Treatment Attitudes Questionnaire, Тhe Schedule for the Assessment of Insight Expanded [4], шкала когнитивного инсайта А. Бека [5]) ориентированы исключительно на оценку осознания факта болезни, но не позволяют определить правильность осознания его тяжести.
В качестве возможного решения проблемы некоторые авторы предлагали использовать анализ взаимоотношений объективных и субъективных оценок психического состояния [6, 7]. Однако конкретные алгоритмы такого анализа не представлены. При этом следует учитывать, что в научной литературе ранее неоднократно описывались различные нормативные параметры для основных клиниметрических шкал. Так, считается, что для здоровых субъектов они составляют по шкале Hamilton Rating Scale for Depression 17 (HAMD-17) 3 балла, а по Montgomery — Åsberg Depression Rating Scale — 4 балла, для выборки пациентов с пограничными нарушениями в состоянии ремиссии эти показатели — соответственно 10 и 7 баллов и т. п. Однако использование в экспертных целях указанных диагностических коридоров все еще требует их валидизации на референтной выборке.
Поэтому целью данного исследования стала разработка подходов к оценке критического отношения к тяжести состояния у больных с расстройствами невротического спектра на основе применения психометрических шкал.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базе клиники психиатрии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 2006 по 2012 г. Проанализированы результаты обследования 310 пациентов, проходивших стационарное лечение. В исследование включались больные, у которых по результатам обследования при первом обращении устанавливался окончательный диагноз невротического расстройства по классификации МКБ-10 или невротического состояния, невроза по МКБ-9. Распределение обследованных по диагностическим рубрикам (по данным историй болезни) было следующим: депрессивный невроз — 66 (21,3%) случаев, тревожно-фобические расстройства — 44 (14,2%), паническое расстройство — 29 (9,4%), генерализованное тревожное расстройство и смешанное тревожное и депрессивное расстройство — 22 (7,1%), расстройства адаптации — 87 (28,1%), посттравматическое стрессовое расстройство — 27 (8,7%), конверсионные и соматоформные расстройства (для укрупнения выборки объединены в одну группу) — 20 (6,4%), неврастения — 15 (4,8%).
Возраст обследованных варьировал от 22 до 53 лет (в среднем 35,3 ± 7,2 года), средняя длительность заболевания — 31,7 ± 39,8 месяца. За всеми больными осуществляли катамнестическое наблюдение, средний срок которого составил 2,29 ± 0,64 года, при этом у 229 (73,9%) человек оно сопровождалось контрольным осмотром.
Для идентификации нормативных параметров объективной тяжести симптоматики определялись квартильные значения по уровневым шкалам в сопоставлении с результатами обследования по шкале общего клинического впечатления (Clinical Global Impression — CGI), на основании которой предварительно распределяли пациентов при их поступлении на лечение по группам тяжести. При этом оценки по CGI были сгруппированы следующим образом: 0-1 балл — наличие патологии сомнительно, 2-3 балла — легкая степень нарушений, 4-5 баллов — нарушения умеренной степени, 6-7 баллов — тяжелая степень нарушений.
Оценка тяжести депрессивных нарушений проводилась у 302 из 310 больных по шкале депрессии Гамильтона (HAMD). Использовалась 17-пунктная версия шкалы, при этом дополнительно рассчитывался ряд клиниметрических индексов: фактор тревоги (пункты 10-13, 15 и 17), ядерный фактор депрессии (пункты 1, 2, 3, 7 и 8), фактор Майера (подшкала ключевых симптомов депрессии — пункты 1, 2, 7-9 и 10), а также факторы заторможенности (пункты 1, 7, 8 и 14), нарушений сна (пункты 4-6) и фактор меланхолии Бека (пункты 1, 2, 7, 8, 10, 13) [8].
Выраженность тревожной симптоматики по шкале тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Scale — НАМА) изучали у 287 человек.
Результаты экспертной диагностики тяжести состояния дополнялись данными субъективной его оценки по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety And Depression Scale — HADS), по ней обследовали 103 больных, ранее оцененных по обеим экспертным шкалам (HAMD и HAMA) [8].
Все полученные данные анализировались с прогностических позиций, исследовали их взаимосвязи с динамикой и исходами заболевания. Для оценки исходов служили показатели повторности (за 0 принималось отсутствие повторных госпитализаций и за 1 — их наличие) и интегрального исхода лечения. Для характеристики последнего за основу были взяты клинические критерии, предложенные В.Я. Семке [9]: 1 — выздоровление (полная редукция симптоматики и восстановление социального и трудового статусов), 2 — неполное выздоровление (наличие отдельных симптомов при достаточном уровне реституции социального и трудового статусов), 3 — отсутствие выздоровления (отсутствие заметной динамики невротической симптоматики при прежнем уровне нарушений социальной адаптации).
Статистическая обработка результатов клинических исследований выполнена с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0 for Windows. При этом вычислялись среднегрупповые и квартильные значения аргументов, дисперсия, кривизна и эксцесс. Распределение считали нормальным при величине последних двух параметров < 2. Достоверность различий между показателями различных групп оценивалась для параметрических данных на основании t-критерия Стьюдента, для непараметрических — по t-критерию Вилкоксона при зависимых выборках и по U-критерию Манна — Уитни при независимых. В релевантных случаях рассчитывался критерий χ2 Фишера с поправкой Йетса при N < 10. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05 (использовались модули Basic Statistics и Nonparametric Statistics программы Statistica 7.0 for Windows). Корреляционный анализ проводили по методу Пирсона для параметрических данных и Спирмена для непараметрических с применением соответствующих модулей программы Statistica 7.0 for Windows.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В результате оценки степени тяжести депрессивных проявлений по шкале CGI из 302 больных, оцененных по шкале HAMD, в первую группу отнесены 25 (8,3%), во вторую — 41 (13,6%), в третью — 149 (49,3%) и в четвертую — 87 (28,8%) человек. При определении среднегрупповых суммарных показателей по шкале HAMD установлено, что значения 14-17 баллов соответствовали легкой степени нарушений, 17-22 балла — умеренной, 26 баллов и выше — тяжелой (табл. 1). Так как диапазоны квартильных коридоров для средней и тяжелой степени расстройств не пересекались, представлялось допустимым принять среднее значение 24 балла для разграничения этих уровней. Таким образом, суммарный показатель меньше 17 соответствовал легкой, а больше 24 баллов — тяжелой степени выраженности нарушений.
Таблица 1
Диапазоны тяжести невротических расстройств по клиническим шкалам у больных при поступлении в стационар, баллы
Примечание. Здесь и в таблицах 2, 5: HAMD — Hamilton Rating Scale for Depression, HAMA — Hamilton Anxiety Scale.
Обследованные с помощью HAMA 287 участников распределились на группы по выраженности тревожных проявлений по шкале CGI следующим образом: первая группа включала в себя 13 (4,5%) больных, вторая — 63 (22,0%), третья — 158 (55,0%), четвертая — 53 (18,5%). Пороговые коридоры для шкалы тревоги Гамильтона (HAMA) составили 10-16 баллов для легких расстройств, 14-20 — для умеренных и более 23 баллов — для тяжелых. При использовании того же метода выбора среднего для пересекающихся и непересекающихся квартильных значений были получены следующие пороговые значения: менее 16 баллов — легкая степень расстройств, 16-22 балла — умеренная и выше 22 баллов — тяжелая.
Вместе с тем прогностическая значимость уровневой оценки при поступлении в стационар по шкалам HAMD и HAMA была невысокой. Из представленных в таблице 2 данных видно, что из всех проанализированных параметров лишь по фактору соматической тревоги шкалы HAMA наблюдалось статистически значимое различие между больными с наличием и отсутствием повторных госпитализаций.
Таблица 2
Показатели выраженности симптоматики по шкалам оценки тревоги и депрессии Гамильтона при поступлении в стационар у больных с последующими повторными госпитализациями и без них, баллы (M ± SD)
* Отличие от больных с повторными госпитализациями статистически значимо (р < 0,05) (по критерию Стьюдента).
Аналогичным образом и субъективная оценка тяжести нарушений сама по себе не позволяла определять прогноз динамики заболевания: значимых различий между больными с наличием и отсутствием повторных госпитализаций в катамнезе не было (табл. 3).
Таблица 3
Показатели субъективной тяжести симптоматики по субшкалам Госпитальной шкалы тревоги и депрессии при поступлении в стационар у больных с последующими повторными госпитализациями и без них, баллы (M ± SD)
Не обнаружены значимые связи объективных и субъективных показателей тяжести и с интегральной характеристикой исхода по критериям В.Я. Семке (1 — выздоровление, 2 — неполное выздоровление, 3 — отсутствие улучшения): для первых коэффициенты корреляции Спирмена составили по шкале HAMD 0,09, по шкале HAMA — -0,03, для вторых — 0,17 и 0,29 соответственно (все коэффициенты недостоверны).
Далее больные были распределены по группам в зависимости от субъективной тяжести симптоматики на основании пороговых значений верхнего и нижнего квартиля по субшкалам тревоги и депрессии HADS (табл. 4). Они составили: для подшкалы тревоги менее 6 баллов — легкая степень нарушений, 6-16 баллов — средняя степень, более 16 баллов — тяжелая; для подшкалы депрессии — менее 5 баллов, 5-11 баллов и более 11 баллов соответственно.
Таблица 4
Показатели средней тяжести симптоматики согласно субъективной оценке по субшкалам Госпитальной шкалы тревоги и депрессии при поступлении в стационар и их квартильные значения, баллы
Установленные степени субъективной тяжести состояния были сопоставлены с аналогичными объективными индексами, полученными по шкалам HAMA и HAMD. При совпадении обоих диапазонов тяжести (например, легкая степень по субъективной шкале и легкая степень по объективной) критическое отношение к состоянию считали адекватным. Если диапазон, в который попадал показатель субъективной оценки, был выше, чем таковой у объективной, отношение к своему состоянию больного считали переоценкой, а обратное соотношение — недооценкой.
При этом выявлено, что благоприятная динамика невротических расстройств сопровождалась более адекватным восприятием болезни, при неблагоприятной же отмечалась тенденция к переоценке тяжести тревожных либо недооценке депрессивных симптомов (табл. 5).
Таблица 5
Распределение больных с повторными госпитализациями и без них по характеру соответствия субъективной и объективной оценок состояния, n (%)
Эти выводы были подтверждены с помощью корреляционного анализа, в ходе которого найдены значимые связи между показателем повторности госпитализации и недооценкой депрессивной симптоматики (коэффициент корреляции (КК) = 0,41), а также переоценкой выраженности тревоги (КК = 0,39). Показатели исхода также обнаруживали значимые прямые связи с недооценкой депрессии (КК = 0,32) и переоценкой тревоги (КК = 0,37) и обратные — с адекватной оценкой состояния (КК = -0,37) (для всех коэффициентов p < 0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изучение инсайта с позиций уровневого подхода представляется перспективным при проведении прогностической диагностики у пациентов с невротическими расстройствами, при этом, к числу уровневых предикторов неблагоприятного течения невротических расстройств можно отнести высокие показатели по фактору тревоги Hamilton Anxiety Scale и тенденцию к переоценке тяжести тревожных или недооценке депрессивных симптомов.
