Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Структурно-динамические особенности текущего эндогенного депрессивного эпизода на фоне психофармакотерапии больных с соматическими заболеваниями в стадии ремиссии

Библиографическая ссылка: Степанов И. Л., Моисейчева О. В. Структурно­динамические особенности текущего эндогенного депрессивного эпизода на фоне психофармакотерапии больных с соматическими заболеваниями в стадии ремиссии // Доктор.Ру. 2018. № 1 (145). С. 40–43.
Структурно-динамические особенности текущего эндогенного депрессивного эпизода на фоне психофармакотерапии больных с соматическими заболеваниями в стадии ремиссии
20 Января 12:33

Цель исследования: анализ структурно-динамических особенностей фазнопротекающего депрессивного эпизода на фоне психофармакотерапии с учетом сопутствующей соматической патологии в стадии ремиссии.

Дизайн: описательное проспективное неконтролируемое клиническое исследование.

Материалы и методы: обследованы 100 больных депрессией (в соответствии с диагностическими критериями аффективного расстройства МКБ-10) с соматическими заболеваниями в стадии ремиссии: 78 женщин и 22 мужчины, средний возраст — 42,02 года. Основными методами исследования были клинико-психопатологический, психометрический, клинико-анамнестический, статистический.

Результаты: меньшая эффективность психофармакотерапии отмечена у пациентов с доминированием абулических нарушений и симпатикотонии в структуре депрессии, а также с наличием преморбидных гипертимных и ипохондрических черт личности. Прогностически неблагоприятными и устойчивыми к терапии симптомами являются чрезмерная озабоченность здоровьем, поверхностный сон, генитальные и обсессивно-компульсивные симптомы, неосознанность депрессивного состояния.

Заключение: терапевтическая динамика депрессии у больных с соматической патологией вне обострения зависит от структуры синдрома и личностных особенностей. Проведенное исследование создает дополнительные возможности для диагностической квалификации и оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий при депрессивном состоянии у больных аффективными расстройствами с соматической патологией в стадии ремиссии.

Степанов Игорь Львович — д. м. н., ведущий научный сотрудник отдела клинико­патогенетических исследований в психиатрии (отделение расстройств аффективного спектра) Московского НИИ психиатрии — филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. П. Сербского» Минздрава России. 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3. E­mail: stigl2006@rambler.ru

Моисейчева Ольга Викторовна — младший научный сотрудник отдела клинико­патогенетических исследований в психиатрии (отделение расстройств аффективного спектра) Московского НИИ психиатрии — филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. П. Сербского» Минздрава России. 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3. E­mail: moisej­olga@yandex.ru

Депрессивные расстройства, сосуществующие с соматической патологией, по литературным данным, увеличивают тяжесть соматической болезни и угрозу для жизни, усложняют диагностику и лечение данной категории больных, негативно влияют на приверженность к терапии[1, 2]. В свою очередь соматические заболевания с присущими болезни физиологическими сдвигами в организме, бременем симптомов, выступая в роли стрессового фактора, усугубляют течение аффективных расстройств, усложняют диагностику и лечение [3, 4].

Продолжительные соматические заболевания, компенсированные на момент депрессивного состояния, по мнению ряда авторов, имеют значение для возникающего своеобразия клинической картины депрессии и для динамических особенностей аффективного расстройства[5–7]. У больных депрессией с сопутствующей соматической патологией снижается эффективность медицинской помощи, возрастают экономические затраты на нее и ухудшаются социальные последствия болезни[8, 9].

Привлекают внимание исследовательские работы, показывающие уменьшение бремени депрессивных симптомов, улучшение функциональных возможностей, социального функционирования, исходов многих соматических заболеваний и общую адаптацию к соматической патологии на фоне эффективного лечения депрессии[10]. Устранение депрессивной симптоматики у пациентов с соматическими заболеваниями позволяет улучшить результаты лечения за счет повышения приверженности к фармакотерапии и к выполнению рекомендаций по соблюдению здорового образа жизни[11].
Позитивные эффекты приема антидепрессантов отмечены при различных соматических заболеваниях, в частности при заболеваниях, в патогенезе которых имеет место иммунологический компонент[12].

Депрессивные расстройства, сосуществующие с соматической патологией, труднее поддаются лечению. По некоторым данным, у больных депрессией и соматическими заболеваниями может наблюдаться невысокий эффект антидепрессантов по сравнению с плацебо в связи с негативным влиянием хронической соматической патологии на эффективность терапии[13].

Структурно-динамические особенности депрессивных состояний у больных с соматическими заболеваниями в стадии ремиссии определяются сложным взаимодействием соматической и психической составляющих статуса пациента. Наличие соматической отягощенности даже в состоянии ремиссии оказывает патопластическое влияние на структуру депрессивного состояния. Следует оценивать характер ведущего психопатологического синдрома и непосредственно степень отягощенности соматической сферы заболеваниями. При повышении качества лечебных мероприятий с учетом данных особенностей, более адекватном индивидуальном подборе психофармакотерапии удается улучшить общее состояние здоровья, эффективность лечения соматического заболевания[14–16]. Терапевтические мероприятия у депрессивных пациентов с сопутствующей соматической патологией подразумевают тщательный психопатологический анализ, широкий спектр лечебных и профилактических мероприятий, часто требующих совместного участия в лечебно-диагностическом процессе психиатра и врачей-соматологов.

До настоящего времени отсутствуют систематизированные клинические исследования структурно-динамических особенностей депрессивных состояний, развивающихся у пациентов с сопутствующей соматической патологией в стадии ремиссии. Вышесказанное определяет необходимость совершенствования подходов к психопатологической оценке депрессивного состояния и терапии аффективных расстройств у пациентов с учетом наличия «соматически отягощенной почвы».

Цель исследования: анализ структурно-динамических особенностей фазнопротекающего депрессивного эпизода на фоне психофармакотерапии с учетом сопутствующей соматической патологии в стадии ремиссии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование вошли 100 больных депрессией в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 (F31 — 22 человека, F32 — 17, F33 — 61): 78 женщин и 22 мужчины в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст — 42,02 года). Обследовались пациенты на клинической базе специализированного отделения расстройств аффективного спектра Московского научно-исследовательского института психиатрии Минздрава России (в настоящее время — филиал ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. П. Сербского» Минздрава России) и общемедицинской городской поликлиники г. Москвы № 106 с 2011 по 2014 г.

Изученная выборка формировалась на основании констатации на момент обследования: 1) текущего депрессивного эндогенного эпизода; 2) наличия соматической патологии в стадии ремиссии. Критерии исключения: депрессии психотического уровня; коморбидность депрессивного расстройства с другим психическим заболеванием, с органическим поражением ЦНС, с хроническим алкоголизмом, токсикоманией, различными зависимостями от ПАВ.
На основании данных анамнеза, собранных со слов больных и их родственников, из амбулаторных карт и выписок истории болезни собраны материалы об имевшихся у обследованных пациентов соматических заболеваниях. В задачи входила количественная оценка степени соматической отягощенности по различным органам и системам в соответствии с классификацией МКБ-10. Среднее количество соматических заболеваний во всей выборке на каждого пациента составило 4,2 (диапазон — от 1 до 8).

Подробное клинико-психопатологическое обследование проводилось на этапе обращения пациента за амбулаторной помощью к врачу-психиатру или при поступлении на стационарное лечение и на момент окончания наблюдения (через 4–6 недель) при редукции симптоматики, «выходе» из депрессии. Динамику выраженности симптомов и структуры депрессии у пациентов с наличием соматических заболеваний оценивали с использованием шкалы депрессии Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression, HDRS-21) и клинико-психопатологической карты, разработанной в группе исследования депрессий отделения расстройств аффективного спектра.

Проводился расчет числа респондеров по HDRS-21 с редукцией психопатологической симптоматики более чем на 50%.
Для больных депрессией с соматическими заболеваниями в стадии ремиссии в данной выборке наиболее характерными являлись женский пол (78%), трудоспособный возраст, высокий уровень образования (высшее образование имели 47% и неоконченное высшее — 14% пациентов), наибольшая представленность рекуррентного типа депрессивного расстройства (61%).

Подбор психотропных препаратов обусловливался рядом определенных особенностей данного контингента больных. Принимались во внимание спектр тимоаналептического действия препарата, предшествующий опыт применения антидепрессантов, сопутствующие заболевания и получаемые непсихотропные препараты, атипичные клинические проявления депрессивного эпизода. При назначении психофармакотерапии учитывалось наличие отягощенности соматической сферы больных определенной патологией, предпочтение отдавалось препаратам с наименьшей вероятностью развития нежелательных побочных явлений. Данным критериям соответствовали антидепрессанты второго-третьего поколения, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. При выборе антидепрессанта рассматривались его взаимодействия с получаемой поддерживающей терапией соматотропными препаратами. Допускалось кратковременное назначение психотропных препаратов из группы анксиолитиков при нарушениях сна. Некоторые пациенты получали препараты, относящиеся к классу ноотропных.

Для статистической обработки данных применялись непараметрические методы сравнения: для независимых групп (сравнение групп между собой) — тест Манна — Уитни, для сравнения связанных групп (оценка динамики показателя внутри одной группы в ходе наблюдения) — тест Вилкоксона. Для сравнения распределений объектов двух групп использовали критерий Фишера, различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Количество респондеров во всей выборке к окончанию стационарного лечения и активного амбулаторного курирования, рассчитанное по уменьшению вдвое и более показателей HDRS-21, составило 61, нон-респондеров — 39.

Необходимо подчеркнуть, что респондеры и нон-респондеры по социально-демографическим и диагностическим показателям, а также по количеству сопутствующих соматических заболеваний статистически значимых различий не имели. Частотные характеристики больных, получавших поддерживающую соматотропную терапию и не принимавших соматотропные общемедицинские препараты, в данных группах значимо не различались.
На момент начала обследования группы с разной динамикой в процессе дальнейшей терапии несколько отличались по клинико-психопатологическим проявлениям.

У пациентов с уменьшением симптоматики в процессе дальнейшей терапии менее чем на 50% в начале обследования статистически значимо (тест Манна — Уитни) преобладали снижение желаний и побуждений к деятельности (p < 0,01), тахикардия (p < 0,05), повышение артериального давления (p < 0,01), ухудшение аппетита (p < 0,05) в сравнении с группой респондеров. Больные с последующей регрессией симптомов на 50% и более в начале обследования чаще жаловались на поверхностный сон (p < 0,05).

К окончанию активного наблюдения и обследования, на «выходе» из депрессии в группе нон-респондеров статистически значимо (тест Манна — Уитни) по выраженности превалировали депрессивное настроение (p < 0,0001), соматическая тревога (p < 0,0001), общие соматические симптомы (p < 0,0001), психическая тревога (p < 0,0002), чувство вины (p < 0,0005), снижение активности и побуждений к деятельности, безволие, невнимание к своему внешнему виду (p < 0,001), чрезмерная озабоченность здоровьем (p < 0,001), трудности при засыпании (p < 0,01), желудочно-кишечные симптомы (p < 0,017), и в целом депрессия у них была более тяжелой согласно суммарному показателю HDRS-21 (p < 0,0001), чем в группе респондеров.
Для оценки динамики признаков в ходе наблюдения у пациентов во всей выборке и внутри групп (респондеры, нон-респондеры) применялся непараметрический тест Вилкоксона для связанных групп.

При анализе редуцирования симптоматики у всех 100 участников отмечено значимое снижение по всем показателям HDRS-21 за исключением пунктов «деперсонализация и дереализация», «обсессивно-компульсивные симптомы».
В группе респондеров положительная динамика наблюдалась по всем показателям HDRS-21, кроме «деперсонализация и дереализация» (табл.).

Таблица
Показатели редукции симптомов на фоне психофармакологической терапии

7_1.jpg

В группе нон-респондеров было отмечено больше симптомов без значимо положительной динамики, в частности поверхностный сон, генитальные (снижение, утрата либидо), обсессивно-компульсивные симптомы, чрезмерная озабоченность здоровьем, сниженная критичность отношения к болезни (осознание, что болен депрессией) (см. табл.).

В ходе подробной клинической беседы и психопатологического обследования устанавливались личностные особенности акцентуации больных на основании критериев МКБ-10. Для сравнения распределений объектов двух групп применялся критерий Фишера.
В группе респондеров преобладали лица с доминирующим тревожным радикалом, меньше было больных с ананкастными чертами, истерическими, а также с гармоничным типом личности. Среди нон-респондеров количественно преобладали тревожный и истерический типы личности со статистически значимым доминированием гипертимных черт по сравнению с пациентами из группы респондеров (р < 0,05). В обеих группах шизоидный, зависимый, пограничный, эмоционально неустойчивый, параноидный типы личностных акцентуаций были представлены незначительно.

ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе наблюдения у больных депрессией с соматическими заболеваниями вне обострения во всей выборке отмечено значимое снижение суммарного балла и отдельно баллов по показателям HDRS-21 с момента начала терапии и до окончания стационарного или активного амбулаторного лечения. Клинические изменения характеризовались нормализацией прежде всего аффективных, динамических идеаторно-моторных компонентов депрессии. Исключением явились показатели пунктов «деперсонализация и дереализация», «обсессивно-компульсивные симптомы».

Представленность и выраженность ведущих депрессивных аффектов на начало обследования в группах респондеров и нон-респондеров оказались сходными. Различия в клинической картине заключались в преобладании в группе нон-респондеров абулии со снижением побуждений к деятельности и симпатикотонии, в частности повышенного артериального давления, тахикардии, ухудшения аппетита.

В сравнении с группой респондеров на «выходе» из депрессии у пациентов с редукцией симптоматики менее 50% (нон-респондеры) сохранялись основные симптомы депрессивного круга, включая сниженный фон настроения с тоской и подавленностью, психическую и соматическую тревогу, снижение побуждений к деятельности, снижение активности и энергичности, чрезмерную озабоченность здоровьем.

При оценке динамики на «выходе» из депрессии в группе нон-респондеров сохранили актуальность чрезмерная озабоченность здоровьем, поверхностный сон, генитальные и обсессивно-компульсивные симптомы, отсутствие осознания, что болен депрессией. Данные симптомы показывали более слабый ответ на проводимую терапию, что можно определить как прогностически неблагоприятный вариант динамики состояния, требующий дополнительного внимания со стороны психиатра.
Спектр личностных черт пациентов с редукцией симптоматики на 50% и более характеризовался прежде всего тревожным, ананкастным, истерическим и гармоничным радикалами. В группе нон-респондеров преобладали тревожные, истерические, гипертимные черты характера. Худшая курабельность больных с гипертимными чертами личности, возможно, связана со сложностью достижения преморбидного уровня, стремлением к большей активности и повышенному настроению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Терапевтическая динамика депрессии у больных с соматической патологией вне обострения зависит от структуры синдрома и личностных особенностей. Полученные данные позволяют предположить, что меньшая выраженность терапевтической динамики у больных с текущим депрессивным эпизодом и соматической патологией в стадии ремиссии (помимо обычно труднокурабельных деперсонализационных и обсессивных симптомов) обусловлена повышенным симпатотоническим тонусом вегетативной системы, сниженными побудительно-волевыми характеристиками личности и сложностью достижения эмоционального комфорта преморбидного уровня. Проведенное исследование создает дополнительные возможности для диагностической квалификации и оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий при депрессивном состоянии у больных с соматической патологией в стадии ремиссии.

Структурно-динамические особенности текущего эндогенного депрессивного эпизода на фоне психофармакотерапии больных с соматическими заболеваниями в стадии ремиссии
20 Января 12:33
ЛИТЕРАТУРА
  1. Волель Б. А., Макух Е. А., Попова Е. Н., Лебедева М. В. Психические расстройства при саркоидозе (обзор литературы). Психич. расстройства в общей медицине. 2015; 1: 27–33. [Volel' B. A., Makukh E. A., Popova E. N., Lebedeva M. V. Psikhicheskie rasstroistva pri sarkoidoze (obzor literatury). Psikhich. rasstroistva v obshchei meditsine. 2015; 1: 27–33. (in Russian)]
  2. Roshanaei-Moghaddam B., Katon W. Premature mortality from general medical illness among persons with bipolar disorder: a review. Psychiatr. Serv. 2009; 60(2): 147–56.
  3. Katon W., Russo J., Lin E. H., Heckbert S. R., Ciechanowski P., Ludman E. J. et al. Depression and diabetes: factors associated with major depression at five-year follow-up. Psychosomatics. 2009; 50(6): 570–9.
  4. Sartorius N., Holt R. I. G., Maj M. Comorbidity of mental and physical disorders. In: Riecher-Rössler A., Sartorius N., eds. Key issues in mental health. 179. Basel, Switzerland: Karger; 2015: 81–7.
  5. Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии. М.: Медицина; 1965. 319 с. [Zhislin S. G. Ocherki klinicheskoi psikhiatrii. M.: Meditsina; 1965. 319 s. (in Russian)]
  6. Каннабих Ю. В. Циклотимия, ее симптоматология и течение. М.; 1914. 418 с. [Kannabikh Yu. V. Tsiklotimiya, ee simptomatologiya i techenie. M.; 1914. 418 s. (in Russian)]
  7. Ромасенко Л. В. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. Диагностика, терапия. М.: Умный доктор; 2016. 112 с. [Romasenko L. V. Psikhosomaticheskie rasstroistva v obshchei meditsinskoi praktike. Diagnostika, terapiya. M.: Umnyi doktor; 2016. 112 s. (in Russian)]
  8. Sayers S. L., Hanrahan N., Kutney A., Clarke S. P., Reis B. F., Riegel B. Psychiatric comorbidity and greater hospitalization risk, longer length of stay, and higher hospitalization costs in older adults with heart failure. J. Am. Geriatr. Soc. 2007; 55(10): 1585–91.
  9. Vamos E. P., Mucsi I., Keszei A., Kopp M. S., Novak M. Comorbid depression is associated with increased healthcare utilization and lost productivity in persons with diabetes: a large nationally representative hungarian population survey. Psychosom. Med. 2009; 71(5): 501–7.
  10. Davidson K. W., Mostofsky E., Whang W. Don't worry, be happy: positive affect and reduced 10-year incident coronary heart disease: The Canadian Nova Scotia Health Survey. Eur. Heart J. 2010; 31(9): 1065–70.
  11. Bogner H. R., de Vries H. F. Integration of depression and hypertension treatment: a pilot, randomized controlled trial. Ann. Fam. Med. 2008; 6(4): 295–301.
  12. Лисицына Т. А., Вельтищев Д. Ю. Психические расстройства у больных ревматоидными заболеваниями: диагностика и лечение. Науч.-практ. ревматология. 2015; 53(5): 512–21. [Lisitsyna T. A., Vel'tishchev D. Yu. Psikhicheskie rasstroistva u bol'nykh revmatoidnymi zabolevaniyami: diagnostika i lechenie. Nauch.-prakt. revmatologiya. 2015; 53(5): 512–21. (in Russian)]
  13. Whooley M. A., Simon G. E. Managing depression in medical outpatients. N. Engl. J. Med. 2000; 343(26): 1942–50.
  14. Козырев В. Н. Модели интеграции психиатрической службы в систему медицинской помощи населению: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2000. 49 c. [Kozyrev V. N. Modeli integratsii psikhiatricheskoi sluzhby v sistemu meditsinskoi pomoshchi naseleniyu: Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. M.; 2000. 49 c. (in Russian)]
  15. Костюкова Е. Г., Мосолов С. Н. Дифференцированный подход к применению антидепрессантов. Соврем. терапия психических расстройств. 2013; 3: 2–10. [Kostyukova E. G., Mosolov S. N. Differentsirovannyi podkhod k primeneniyu antidepressantov. Sovrem. terapiya psikhicheskikh rasstroistv. 2013; 3: 2–10. (in Russian)]
  16. Sharma B. B., Singh S., Sharma V. K. Psychiatric morbidity in chronic respiratory disorders in an Indian service using GMHAT/PC. Gen. Hosp. Psychiatry. 2013; 35(1): 39–44.
Доктор.ру

Депрессивные расстройства, сосуществующие с соматической патологией, по литературным данным, увеличивают тяжесть соматической болезни и угрозу для жизни, усложняют диагностику и лечение данной категории больных, негативно влияют на приверженность к терапии[1, 2]. В свою очередь соматические заболевания с присущими болезни физиологическими сдвигами в организме, бременем симптомов, выступая в роли стрессового фактора, усугубляют течение аффективных расстройств, усложняют диагностику и лечение [3, 4].

Продолжительные соматические заболевания, компенсированные на момент депрессивного состояния, по мнению ряда авторов, имеют значение для возникающего своеобразия клинической картины депрессии и для динамических особенностей аффективного расстройства[5–7]. У больных депрессией с сопутствующей соматической патологией снижается эффективность медицинской помощи, возрастают экономические затраты на нее и ухудшаются социальные последствия болезни[8, 9].

Привлекают внимание исследовательские работы, показывающие уменьшение бремени депрессивных симптомов, улучшение функциональных возможностей, социального функционирования, исходов многих соматических заболеваний и общую адаптацию к соматической патологии на фоне эффективного лечения депрессии[10]. Устранение депрессивной симптоматики у пациентов с соматическими заболеваниями позволяет улучшить результаты лечения за счет повышения приверженности к фармакотерапии и к выполнению рекомендаций по соблюдению здорового образа жизни[11].
Позитивные эффекты приема антидепрессантов отмечены при различных соматических заболеваниях, в частности при заболеваниях, в патогенезе которых имеет место иммунологический компонент[12].

Депрессивные расстройства, сосуществующие с соматической патологией, труднее поддаются лечению. По некоторым данным, у больных депрессией и соматическими заболеваниями может наблюдаться невысокий эффект антидепрессантов по сравнению с плацебо в связи с негативным влиянием хронической соматической патологии на эффективность терапии[13].

Структурно-динамические особенности депрессивных состояний у больных с соматическими заболеваниями в стадии ремиссии определяются сложным взаимодействием соматической и психической составляющих статуса пациента. Наличие соматической отягощенности даже в состоянии ремиссии оказывает патопластическое влияние на структуру депрессивного состояния. Следует оценивать характер ведущего психопатологического синдрома и непосредственно степень отягощенности соматической сферы заболеваниями. При повышении качества лечебных мероприятий с учетом данных особенностей, более адекватном индивидуальном подборе психофармакотерапии удается улучшить общее состояние здоровья, эффективность лечения соматического заболевания[14–16]. Терапевтические мероприятия у депрессивных пациентов с сопутствующей соматической патологией подразумевают тщательный психопатологический анализ, широкий спектр лечебных и профилактических мероприятий, часто требующих совместного участия в лечебно-диагностическом процессе психиатра и врачей-соматологов.

До настоящего времени отсутствуют систематизированные клинические исследования структурно-динамических особенностей депрессивных состояний, развивающихся у пациентов с сопутствующей соматической патологией в стадии ремиссии. Вышесказанное определяет необходимость совершенствования подходов к психопатологической оценке депрессивного состояния и терапии аффективных расстройств у пациентов с учетом наличия «соматически отягощенной почвы».

Цель исследования: анализ структурно-динамических особенностей фазнопротекающего депрессивного эпизода на фоне психофармакотерапии с учетом сопутствующей соматической патологии в стадии ремиссии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование вошли 100 больных депрессией в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 (F31 — 22 человека, F32 — 17, F33 — 61): 78 женщин и 22 мужчины в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст — 42,02 года). Обследовались пациенты на клинической базе специализированного отделения расстройств аффективного спектра Московского научно-исследовательского института психиатрии Минздрава России (в настоящее время — филиал ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. П. Сербского» Минздрава России) и общемедицинской городской поликлиники г. Москвы № 106 с 2011 по 2014 г.

Изученная выборка формировалась на основании констатации на момент обследования: 1) текущего депрессивного эндогенного эпизода; 2) наличия соматической патологии в стадии ремиссии. Критерии исключения: депрессии психотического уровня; коморбидность депрессивного расстройства с другим психическим заболеванием, с органическим поражением ЦНС, с хроническим алкоголизмом, токсикоманией, различными зависимостями от ПАВ.
На основании данных анамнеза, собранных со слов больных и их родственников, из амбулаторных карт и выписок истории болезни собраны материалы об имевшихся у обследованных пациентов соматических заболеваниях. В задачи входила количественная оценка степени соматической отягощенности по различным органам и системам в соответствии с классификацией МКБ-10. Среднее количество соматических заболеваний во всей выборке на каждого пациента составило 4,2 (диапазон — от 1 до 8).

Подробное клинико-психопатологическое обследование проводилось на этапе обращения пациента за амбулаторной помощью к врачу-психиатру или при поступлении на стационарное лечение и на момент окончания наблюдения (через 4–6 недель) при редукции симптоматики, «выходе» из депрессии. Динамику выраженности симптомов и структуры депрессии у пациентов с наличием соматических заболеваний оценивали с использованием шкалы депрессии Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression, HDRS-21) и клинико-психопатологической карты, разработанной в группе исследования депрессий отделения расстройств аффективного спектра.

Проводился расчет числа респондеров по HDRS-21 с редукцией психопатологической симптоматики более чем на 50%.
Для больных депрессией с соматическими заболеваниями в стадии ремиссии в данной выборке наиболее характерными являлись женский пол (78%), трудоспособный возраст, высокий уровень образования (высшее образование имели 47% и неоконченное высшее — 14% пациентов), наибольшая представленность рекуррентного типа депрессивного расстройства (61%).

Подбор психотропных препаратов обусловливался рядом определенных особенностей данного контингента больных. Принимались во внимание спектр тимоаналептического действия препарата, предшествующий опыт применения антидепрессантов, сопутствующие заболевания и получаемые непсихотропные препараты, атипичные клинические проявления депрессивного эпизода. При назначении психофармакотерапии учитывалось наличие отягощенности соматической сферы больных определенной патологией, предпочтение отдавалось препаратам с наименьшей вероятностью развития нежелательных побочных явлений. Данным критериям соответствовали антидепрессанты второго-третьего поколения, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. При выборе антидепрессанта рассматривались его взаимодействия с получаемой поддерживающей терапией соматотропными препаратами. Допускалось кратковременное назначение психотропных препаратов из группы анксиолитиков при нарушениях сна. Некоторые пациенты получали препараты, относящиеся к классу ноотропных.

Для статистической обработки данных применялись непараметрические методы сравнения: для независимых групп (сравнение групп между собой) — тест Манна — Уитни, для сравнения связанных групп (оценка динамики показателя внутри одной группы в ходе наблюдения) — тест Вилкоксона. Для сравнения распределений объектов двух групп использовали критерий Фишера, различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Количество респондеров во всей выборке к окончанию стационарного лечения и активного амбулаторного курирования, рассчитанное по уменьшению вдвое и более показателей HDRS-21, составило 61, нон-респондеров — 39.

Необходимо подчеркнуть, что респондеры и нон-респондеры по социально-демографическим и диагностическим показателям, а также по количеству сопутствующих соматических заболеваний статистически значимых различий не имели. Частотные характеристики больных, получавших поддерживающую соматотропную терапию и не принимавших соматотропные общемедицинские препараты, в данных группах значимо не различались.
На момент начала обследования группы с разной динамикой в процессе дальнейшей терапии несколько отличались по клинико-психопатологическим проявлениям.

У пациентов с уменьшением симптоматики в процессе дальнейшей терапии менее чем на 50% в начале обследования статистически значимо (тест Манна — Уитни) преобладали снижение желаний и побуждений к деятельности (p < 0,01), тахикардия (p < 0,05), повышение артериального давления (p < 0,01), ухудшение аппетита (p < 0,05) в сравнении с группой респондеров. Больные с последующей регрессией симптомов на 50% и более в начале обследования чаще жаловались на поверхностный сон (p < 0,05).

К окончанию активного наблюдения и обследования, на «выходе» из депрессии в группе нон-респондеров статистически значимо (тест Манна — Уитни) по выраженности превалировали депрессивное настроение (p < 0,0001), соматическая тревога (p < 0,0001), общие соматические симптомы (p < 0,0001), психическая тревога (p < 0,0002), чувство вины (p < 0,0005), снижение активности и побуждений к деятельности, безволие, невнимание к своему внешнему виду (p < 0,001), чрезмерная озабоченность здоровьем (p < 0,001), трудности при засыпании (p < 0,01), желудочно-кишечные симптомы (p < 0,017), и в целом депрессия у них была более тяжелой согласно суммарному показателю HDRS-21 (p < 0,0001), чем в группе респондеров.
Для оценки динамики признаков в ходе наблюдения у пациентов во всей выборке и внутри групп (респондеры, нон-респондеры) применялся непараметрический тест Вилкоксона для связанных групп.

При анализе редуцирования симптоматики у всех 100 участников отмечено значимое снижение по всем показателям HDRS-21 за исключением пунктов «деперсонализация и дереализация», «обсессивно-компульсивные симптомы».
В группе респондеров положительная динамика наблюдалась по всем показателям HDRS-21, кроме «деперсонализация и дереализация» (табл.).

Таблица
Показатели редукции симптомов на фоне психофармакологической терапии

7_1.jpg

В группе нон-респондеров было отмечено больше симптомов без значимо положительной динамики, в частности поверхностный сон, генитальные (снижение, утрата либидо), обсессивно-компульсивные симптомы, чрезмерная озабоченность здоровьем, сниженная критичность отношения к болезни (осознание, что болен депрессией) (см. табл.).

В ходе подробной клинической беседы и психопатологического обследования устанавливались личностные особенности акцентуации больных на основании критериев МКБ-10. Для сравнения распределений объектов двух групп применялся критерий Фишера.
В группе респондеров преобладали лица с доминирующим тревожным радикалом, меньше было больных с ананкастными чертами, истерическими, а также с гармоничным типом личности. Среди нон-респондеров количественно преобладали тревожный и истерический типы личности со статистически значимым доминированием гипертимных черт по сравнению с пациентами из группы респондеров (р < 0,05). В обеих группах шизоидный, зависимый, пограничный, эмоционально неустойчивый, параноидный типы личностных акцентуаций были представлены незначительно.

ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе наблюдения у больных депрессией с соматическими заболеваниями вне обострения во всей выборке отмечено значимое снижение суммарного балла и отдельно баллов по показателям HDRS-21 с момента начала терапии и до окончания стационарного или активного амбулаторного лечения. Клинические изменения характеризовались нормализацией прежде всего аффективных, динамических идеаторно-моторных компонентов депрессии. Исключением явились показатели пунктов «деперсонализация и дереализация», «обсессивно-компульсивные симптомы».

Представленность и выраженность ведущих депрессивных аффектов на начало обследования в группах респондеров и нон-респондеров оказались сходными. Различия в клинической картине заключались в преобладании в группе нон-респондеров абулии со снижением побуждений к деятельности и симпатикотонии, в частности повышенного артериального давления, тахикардии, ухудшения аппетита.

В сравнении с группой респондеров на «выходе» из депрессии у пациентов с редукцией симптоматики менее 50% (нон-респондеры) сохранялись основные симптомы депрессивного круга, включая сниженный фон настроения с тоской и подавленностью, психическую и соматическую тревогу, снижение побуждений к деятельности, снижение активности и энергичности, чрезмерную озабоченность здоровьем.

При оценке динамики на «выходе» из депрессии в группе нон-респондеров сохранили актуальность чрезмерная озабоченность здоровьем, поверхностный сон, генитальные и обсессивно-компульсивные симптомы, отсутствие осознания, что болен депрессией. Данные симптомы показывали более слабый ответ на проводимую терапию, что можно определить как прогностически неблагоприятный вариант динамики состояния, требующий дополнительного внимания со стороны психиатра.
Спектр личностных черт пациентов с редукцией симптоматики на 50% и более характеризовался прежде всего тревожным, ананкастным, истерическим и гармоничным радикалами. В группе нон-респондеров преобладали тревожные, истерические, гипертимные черты характера. Худшая курабельность больных с гипертимными чертами личности, возможно, связана со сложностью достижения преморбидного уровня, стремлением к большей активности и повышенному настроению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Терапевтическая динамика депрессии у больных с соматической патологией вне обострения зависит от структуры синдрома и личностных особенностей. Полученные данные позволяют предположить, что меньшая выраженность терапевтической динамики у больных с текущим депрессивным эпизодом и соматической патологией в стадии ремиссии (помимо обычно труднокурабельных деперсонализационных и обсессивных симптомов) обусловлена повышенным симпатотоническим тонусом вегетативной системы, сниженными побудительно-волевыми характеристиками личности и сложностью достижения эмоционального комфорта преморбидного уровня. Проведенное исследование создает дополнительные возможности для диагностической квалификации и оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий при депрессивном состоянии у больных с соматической патологией в стадии ремиссии.

Партнеры