ВВЕДЕНИЕ
Рассеянный склероз (РС) является хроническим демиелинизирующим заболеванием, в основе которого лежат аутоиммунные и нейродегенеративные процессы, приводящие к множественному очаговому и диффузному поражению ЦНС[1–4].
Первые симптомы РС носят непостоянный характер и неспецифичны: пациенты предъявляют жалобы на выпадение полей зрения, двоение в глазах, нарушение походки, повышенную утомляемость, а также снижение чувствительности в конечностях. С момента появления первых симптомов до возникновения устойчивых неврологических нарушений проходит несколько лет. Больные в первую очередь обращаются за помощью к врачам соматической практики и только потом к врачам-неврологам. Диагноз РС устанавливается согласно критериям В.И. Макдональда (2010, 2017) и требует тщательной дифференциальной диагностики с другими демиелинизирующими и системными заболеваниями[2, 5].
В период, когда пациент находится в ожидании установления диагноза, на первое место по степени выраженности и значимости для него выходят неврологические нарушения, тогда как проявления тревоги, колебания настроения, общая слабость, усталость, снижение трудоспособности и раздражительность, снижение массы тела, головные боли, нарушение сна уходят на второй план[6–10].
Более углубленное психологическое исследование уже на начальном этапе выявляет у 60–80% больных РС тревожные и у 63% — депрессивные нарушения, при этом в 35% случаев регистрируются проявления агрессивного поведения[11, 12]. Сочетание данных видов эмоциональных нарушений у больных РС приводит к выраженной дезадаптации личности и снижению качества жизни больных[13], в то время как при наличии одного вида эмоциональных нарушений личностных дефектов такого рода не отмечается[14]. Считается, что симптомы депрессии наблюдаются у больных РС как реакция на инвалидизирующее заболевание или как проявление очагового поражения головного мозга[3, 11, 15]. Существуют также данные, свидетельствующие о возможности прямой связи между возникновением или обострением РС и психологической травмой или стрессом[16–20].
Целью исследования было изучение эмоциональных нарушений и способов реагирования на стресс у больных рассеянным склерозом на диагностическом этапе.
Работа проведена на базе кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Ярославского государственного медицинского университета Минздрава России.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследовании принимали участие 30 больных РС, которые не получали препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС). На момент обследования возраст пациентов составлял от 15 до 45 лет (в среднем 34 ± 9 лет), средняя оценка по расширенной шкале инвалидизации Дж. Куртцке (англ. Expanded Disability Status Scale, EDSS) — 1,7 ± 1,3 балла, средняя длительность заболевания — 7 ± 5 лет. Перед включением в исследование все больные подписывали информированное согласие на участие.
Набор пациентов происходил с учетом критериев включения: достоверного диагноза РС по критериям В.И. Макдональда (2010, 2017); готовности больного к сотрудничеству и способности выполнять задачи в рамках исследования. Критериями исключения были: отказ в дальнейшем принимать назначенные ПИТРС; прием антидепрессантов на протяжении последних 6 месяцев (на момент опроса).
Изучение эмоциональной сферы проведено методами экспериментально-психологической диагностики. Для выявления депрессии применялись шкала депрессии А. Бека и шкала самооценки депрессии, разработанная в НИИ им. В.М. Бехтерева[21, 22]. Диагноз депрессивного расстройства устанавливался врачом-психиатром в соответствии с критериями МКБ-10, клинические симптомы соответствовали выставленным диагнозам с шифрами F32, F33, F34, F43.
Обследование включало анкетирование по шкале оценки уровня реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера — Ю.Л. Ханина, шкале астенического состояния (ШАС), созданной Л.Д. Малковой и адаптированной Т.Г. Чертовой на основе Миннесотского многоаспектного личностного опросника (англ. Minnesota Multiphasic Personality Inventory). Совладающее поведение исследовано с помощью методики для психологической диагностики копинг-механизмов Э. Хейма и опросника «Способы совладания со стрессом» (англ. Coping Orientation to Problems Experienced Inventory, COPE), созданного на основе опросника «Способы совладающего поведения» (англ. Ways of Coping Questionnaire) и предложенного в качестве модели саморегуляции поведения[18, 23–25].
Сравнение по количественным признакам выполнено с применением U-критерия Манна — Уитни. Направление и теснота корреляции между двумя количественными показателями с распределением, отличным от нормального, оценены с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs). Различия средних абсолютных и относительных величин, коэффициентов ассоциации считались статистически значимыми при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У участников исследования диагностировался ремитирующий РС (РРС). В процессе изучения эмоционального состояния были выделены две группы пациентов — с симптомами и без симптомов депрессии.
Больные РС без депрессии (группа РРС) составили 40,0% (n = 12), из них мужчин было 41,7% (n = 5), женщин — 58,3% (n = 7). Средний возраст при установлении диагноза пришелся на 32 ± 10 лет, возраст появления первых клинических симптомов — на 26 ± 10 лет. Уровень инвалидизации по EDSS в данной группе оценивался в среднем в 1,4 ± 0,9 балла.
Пациенты с РС и депрессивными нарушениями (группа РРСД) составили 60,0% (n = 18), мужчины и женщины были представлены в равном количестве — по 9 человек. Средний возраст установления диагноза пришелся на 35 ± 10 лет, первые неврологические нарушения отмечались к возрасту 32 ± 10 лет. Уровень инвалидизации по EDSS на момент постановки диагноза составлял 1,9 ± 1,6 балла.
У пациентов группы РРСД регистрировались состояния от расстройств адаптации (МКБ-10: F43.2) в 16,7% случаев (n = 3) до аффективных нарушений в виде депрессивных эпизодов (77,8%; n = 14) и рекуррентной депрессии (5,6%; n = 1) в рамках диагностической рубрики МКБ-10 F3 «Расстройства настроения (аффективные расстройства)». Степень тяжести депрессий находилась в диапазоне от легкой (33,3%; n = 6) до умеренной (66,7%; n = 12). Начальные проявления депрессии включали в себя эмоциональные нарушения в виде сниженного фона или колебания настроения, раздражительности и вегетативную неустойчивость, проявлявшуюся общей слабостью, усталостью, головными болями, нарушением сна с тревожными колебаниями и снижением массы тела. Несмотря на выраженность эмоциональных нарушений, пациенты практически не придавали значения данным проявлениям.
Тестирование пациентов группы РРСД по шкале самооценки депрессии показало, что на начальном этапе заболевания такие больные не идентифицируют свое эмоциональное состояние с депрессивным расстройством (средний результат — 39 ± 10 баллов, что соответствует отсутствию депрессии), но в то же время испытуемые связывали появление первых неврологических симптомов со стрессом, перенесенным ими в диапазоне предшествующих 6 месяцев (rs = 0,53).
По данным сравнительного анализа выделенных групп, пациенты с депрессией были несколько старше больных РС без депрессии: 35,33 и 31,92 года соответственно. Первые симптомы болезни у них возникали к 30 годам (средний показатель составил 31,83 года против 25,8 года в группе РРС), что приближено к кризисному возрастному периоду, когда человек чаще надеется только на себя и начинает подводить первые итоги, оценивая свои достижения и неудачи и сравнивая себя со сверстниками[14].
При проведении диагностики астенических нарушений по ШАС у пациентов исследуемых групп выявлены симптомы повышенной утомляемости. Отмечено, что в группе РРСД больные чаще предъявляли жалобы на повышенную утомляемость и усталость. Получены статистически значимые (p < 0,05) различия групп РРСД и РРС по степени
выраженности астенических проявлений уже на этапе установления диагноза. Уровень астении у больных РС с депрессией определялся клинически подтвержденными легкими (слабыми) астеническими проявлениями (рис. 1).
Рис. 1. Больные рассеянным склерозом в период установления диагноза, баллы.
Примечание. Знаком (*) отмечены статистически значимые отличия от группы без депрессии: p < 0,05
Оценка тревожности по тесту Спилбергера — Ханина выявила статистически значимую (р < 0,05) разницу в реагировании на болезнь у больных двух групп. Высокая личностная тревожность (47,44 балла), а также повышение ситуативной тревожности (47,83 балла, p < 0,05) в группе РРСД отражают реакцию личности на болезнь и готовность к формированию тревожно-депрессивных состояний (см. рис. 1). Установлена умеренная положительная корреляция между личностной тревожностью и прогрессирующим течением заболевания. Такие больные эмоционально напряжены, испытывают ощущение непонятной угрозы, неуверенность в себе, прослеживается направленность страхов в будущее.
Остаются недостаточно исследованными способы реагирования больных РС на стрессовые ситуации и формирование копинг-стратегий. Тест Э. Хейма помогает выявить способы реагирования в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах психической деятельности, определить копинг-механизмы.
С применением методики Э. Хейма у больных РС с депрессией установлено статистически значимое (р < 0,05) снижение эмоционального уровня. Такие пациенты чаще прибегают к использованию относительно адаптивных и неадаптивных стратегий поведения, проявляющихся в виде «эмоциональной разрядки», или к передаче ответственности за принятие решений в трудных ситуациях другим лицам из-за невозможности справиться со стрессом, что говорит о снижении адаптационных механизмов (рис. 2).
Рис. 2. Копинг-механизмы у больных рассеянным склерозом, баллы
Примечание. Знаком (*) отмечено статистически значимое отличие от группы без депрессии: p < 0,05
Уровни продуктивных и непродуктивных копинг-стратегий исследованы у больных РС с депрессией и без депрессии с помощью опросника COPE. В группе РРСД выявлены статистически значимые (р < 0,05) изменения в разделе копинга «Концентрация на эмоциях», где больные фиксируются на негативных проявлениях и эмоциях, воспоминания связаны с возложением вины на себя или на окружающих. Кроме того, больные РС с депрессией статистически значимо (р < 0,05) отличались от больных без депрессии в части выбора стратегии поведенческого ухода от проблемы, которая выражается в отказе от планов и действий, чтобы избежать стрессового воздействия. Следование такой стратегии приводит к снижению удовлетворенности и ограничительному поведению (рис. 3).
Рис. 3. Данные опросника «Способы совладания со стрессом» у больных рассеянным склерозом.
Примечание. Знаком (*) отмечены статистически значимые отличия от группы без депрессии: p < 0,05
ОБСУЖДЕНИЕ
Аффективные нарушения у больных РС появляются задолго до обращения к врачу-психиатру. На этапе установления диагноза отсутствует связь выявленных депрессивных нарушений с депрессией в анамнезе, что не подтверждает затяжного характера депрессивного расстройства. Аффект чаще носит смешанный характер с доминированием тревоги. У пациентов выявляется высокая личностная тревожность, отмечена связь заболевания с предшествующим стрессом.
Существует мнение, что усталость не связана с выраженностью неврологического дефицита, но влечет за собой значительное снижение работоспособности больных РС и часто является причиной депрессии[10, 26]. В то же время разделить влияние депрессии и хронической утомляемости практически невозможно, из-за того что, при разных причинах, у них имеются общие клинические проявления[27, 28].
Больные РС, имеющие аффективные проявления, уже на ранних этапах заболевания чаще используют относительно адаптивные и неадаптивные стратегии поведения[5], фиксируются на негативных эмоциях и переживаниях, используют ограничительные формы поведения из-за невозможности справиться со стрессом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выявленные аффективные нарушения заметно ухудшают общее состояние больных рассеянным склерозом (РС), снижают уровень их устойчивости к стрессу и способность к социальной адаптации, способствуют усложнению симптоматики и возможному прогрессированию болезни.
Наличие аффективных нарушений, а также сложность их выявления в силу маскирования неврологическими симптомами обусловливают необходимость нейропсихологической диагностики эмоциональной сферы и консультации, динамического наблюдения, проведения персонифицированной терапии врачом-психиатром уже на этапе постановки диагноза демиелинизирующего заболевания.
Поступила: 19.12.2022
Принята к публикации: 06.03.2023
