Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Хондрокальциноз как ранний признак первичного гиперпаратиреоза

DOI:10.31550/1727-2378-2020-19-11-52-55
Для цитирования: Елисеев М.С., Новикова А.М., Желябина О.В. Хондрокальциноз как ранний признак первичного гиперпаратиреоза. Доктор.Ру. 2020; 19(11): 52–55. DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-11-52-55
30 декабря 09:34

Цель статьи: детально проанализировать клинический пример пациента с болезнью депонирования кристаллов пирофосфата кальция, развитие хондрокальциноза (ХК) у которого предшествовало дебюту первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ).

Основные положения. Ассоциация ХК и гиперпаратиреоза общеизвестна, при этом ХК принято рассматривать как одно из поздних проявлений гиперпаратиреоза. Мы приводим описание случая ПГПТ у 67-летнего пациента, у которого на протяжении многих лет проявления заболевания ограничивались наличием рентгенологического ХК и хронического артрита, также ассоциированного с отложениями кристаллов пирофосфата кальция. При этом длительно не наблюдались нарушения электролитного баланса, сохранялись нормальные уровни кальция и паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке крови, и диагноз ПГПТ был выставлен лишь спустя 10 лет наблюдения, после развития жизнеугрожающей гиперкальциемии.

Можно предположить, что ХК, в отличие от других скелетно-мышечных симптомов, может быть одним из наиболее ранних проявлений гиперпаратиреоза. При этом отнесение ХК при гиперпаратиреозе к поздним признакам заболевания, вероятно, связано лишь с трудностью его ранней диагностики (бессимптомная форма у некоторых пациентов, низкая чувствительность методов лучевой диагностики). Для изучения диагностического значения ХК при гиперпаратиреозе, в том числе у больных с нормокальциемической формой заболевания, необходимо проведение соответствующих исследований.

Заключение. Прицельное обследование на наличие ХК высокочувствительными методами у пациентов с минимальными нарушениями кальциевого обмена, высоконормальным уровнем ПТГ или с незначительным повышением содержания ПТГ и нормальным уровнем кальция может повысить частоту выявляемости и ХК, и ПГПТ и оказать существенное влияние на курацию таких больных. Своевременная диагностика ПГПТ, до развития явной клинической картины, поможет избежать тяжелых, в том числе жизнеугрожающих, осложнений.

Вклад авторов: Елисеев М.С. — сбор и анализ данных, подбор публикаций по обсуждаемой проблеме, написание и научное редактирование текста статьи; Новикова А.М. — сбор и анализ данных, подбор публикаций по обсуждаемой проблеме, написание текста статьи; Желябина О.В. — курация, динамическое наблюдение пациента, обработка информации, написание текста статьи.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Источник финансирования: Работа выполнена в рамках фундаментальной научной тематики «Разработка методов комплексной терапии заболеваний костно-мышечной системы» № АААА-А19-119021190150-6.

Елисеев Максим Сергеевич (автор для переписки) — к. м. н., старший научный сотрудник, заведующий лабораторией микрокристаллических артритов ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». 115522, Россия, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34А. eLIBRARY.RU SPIN: 2524-7320. https://orcid.org/0000-0003-1191-5831. E-mail: elicmax@yandex.ru

Новикова Александра Михайловна — младший научный сотрудник лаборатории микрокристаллических артритов ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». 115522, Россия, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34А. eLIBRARY.RU SPIN: 3821-1050. https://orcid.org/0000-0002-3667-722X. E-mail: aleksandra.novicova@yandex.ru

Желябина Ольга Владимировна — младший научный сотрудник лаборатории микрокристаллических артритов ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». 115522, Россия, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34А. eLIBRARY.RU SPIN: 8038-6195. https://orcid.org/0000-0002-5394-7869. E-mail: olga-sheliabina@mail.ru

Доктор.ру

ВВЕДЕНИЕ

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) ассоциирован с различными скелетно-мышечными проявлениями, которые в ряде случае могут быть ведущими, а их распространенность достигает 93%[1–3]. Среди наиболее частых симптомов поражения костно-мышечной системы — боль в костях и спине, боль в грудной клетке, артралгии и миалгии, мышечная слабость вплоть до параплегии, миотоническая дистрофия, эрозивные спондилоартропатии, эрозивный артрит, фиброзный остит и даже опухоли челюсти[2]. Нередко встречается и поражение нервной системы, в том числе проявляющееся симптомами полинейропатии[4, 5].

К распространенным суставным феноменам, связанным с ПГПТ, относится хондрокальциноз (ХК), который становится одним из основных диагностических критериев болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция (БДПК), его частота среди пациентов с гиперпаратиреозом может, по разным данным, достигать 9–40%[3, 6–11].

Традиционно при наличии ПГПТ ХК рассматривается исключительно как его позднее осложнение и нередко является случайной находкой, однако описаны единичные случаи рентгенологически выявляемого ХК до дебюта ПГПТ[12].

Нами детально проанализирован клинический пример пациента с БДПК, развитие ХК у которого предшествовало дебюту ПГПТ.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент Б., 67 лет (1953 г. р.), заболел в возрасте 56 лет (в 2010 г.), заболевание дебютировало с острого артрита коленного сустава, который быстро купировался приемом НПВП, однако в дальнейшем рецидивировал и уже спустя год стал хроническим. Тогда же больной обратился в ФГБНУ «НИИР им В.А. Насоновой» с жалобами на боли в суставах кистей, утреннюю скованность около 30 минут.

При обследовании на рентгенограммах кистей (рис.) и коленных суставов и при УЗИ обнаружены типичные признаки ХК, исследование синовиальной жидкости в поляризационном микроскопе показало наличие кристаллов пирофосфата кальция.

Рис. Хондрокальциноз лучезапястных, плюснефаланговых суставов. Иллюстрация авторов

r10_1.jpg

В крови выявлено повышение уровня СРБ до 28,8 мг/л, сывороточный уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) — 27,78 пг/мл, общего кальция — 2,42 ммоль/л, ионизированного кальция — 1,15 ммоль/л, однако отмечалось снижение содержания фосфора в сыворотке до 0,62 ммоль/л.

Пациенту был выставлен диагноз БДПК, хронического артрита; назначена терапия колхицином в дозе 1 мг/сут.

Длительное время состояние оставалось удовлетворительным, артриты не рецидивировали. В возрасте 65 лет (в 2018 г.) у пациента произошел рецидив артритов лучезапястных, левого коленного и обоих голеностопных суставов, резистентных к приему НПВП и колхицина, в связи с чем он был повторно госпитализирован в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой».

Объективно при осмотре: синовиты ряда проксимальных межфаланговых суставов кистей, лучезапястных, коленных и голеностопных суставов. Отмечались эпизоды тошноты, болей в животе. По данным ЭКГ, увеличение корригированного интервала QT до 0,48 с. Лабораторно выявлено повышение уровня ПТГ сыворотки до 252 пг/мл, сывороточный уровень 25-гидроксихолекальциферола — 33,7 нг/мл, концентрация общего кальция в сыворотке — 3,56 мкмоль/л, ионизированного кальция — 1,77 мкмоль/л. Наблюдались снижение сывороточного уровня фосфора до 0,65 ммоль/л, гипомагниемия до 0,23 ммоль/л и незначительное повышение уровня щелочной фосфатазы — до 132,0 Ед/л. Расчетная скорость клубочковой фильтрации — 74,86 мл/мин/1,73 м2. При дальнейшем дообследовании, по данным УЗИ паращитовидных желез, найдена солитарная аденома паращитовидной железы справа.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ассоциация гиперпаратиреоза с ХК и БДПК доказана[3, 13], но принято считать, что БДПК развивается на фоне длительного течения ПГПТ и стойкой гиперкальциемии, в связи с чем при обследовании пациентов с БДПК желательно определение уровней ПТГ и кальция сыворотки[11]. Но оценка сывороточного уровня кальция не входит в обязательное обследование и зачастую выполняется только у пациентов с симптомами поражения костно-мышечной системы, а содержание ПТГ измеряется только у больных с развернутой клинической картиной гиперпаратиреоза[14].

Однако, как и в приведенном нами клиническом случае, результаты работы M.M. Tuna и соавт. демонстрируют, что в редких случаях ХК может развиваться до манифестации клинических проявлений ПГПТ — при нормальном содержании кальция и фосфора в сыворотке крови и даже при нормальном уровне ПТГ, а собственно ПГПТ возникает позже[15].

По результатам кросс-секционного исследования H. Canhão и соавт., в которое вошли 50 пациентов с БДПК[16], у 45 из них диагноз выставлен на основании клинических данных, выявления ХК при рентгенографии и подтвержден наличием кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости, а у 5 пациентов ХК на рентгенограммах обнаружен не был. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена диагностированы у 9 (18%) пациентов: в 6 случаях отмечалась гиперкальциурия, по 2 случая гиперфосфатурии и гипокальциурии и по одному — гипофосфатурии и гипокальциемии, причем один пациент мог иметь несколько нарушений. Повышение концентрации ПТГ наблюдалось у 4 пациентов, среди которых развернутую клиническую картину ПГПТ имел только один.

Важно, что диагностика ПГПТ проводилась исключительно по результатам лабораторных исследований и не предполагала использования инструментального обследования паращитовидных желез. Так как при нарушениях кальциевого обмена и наличии гиперкальциемии сывороточный уровень ПТГ в пределах высоко-нормальных значений также является признаком гиперпаратиреоза, кроме того, нередко встречается нормокальциемическое течение ПГПТ. Нельзя исключить, что у обсуждаемых 50 пациентов могли быть выявлены или прогнозированы и другие случаи ПГПТ[17].

Можно предположить, что истинная частота ХК при ПГПТ достоверно не известна и, вероятно, существенно выше, чем показано на сегодняшний день, с учетом сложностей диагностики, так как используемые в настоящее время методы обладают низкой чувствительностью[11]. В частности, обязательное условие для визуализации кристаллов пирофосфата в синовиальной жидкости — их высокая концентрация в синовиальной жидкости, в противном случае результат поляризационной микроскопии может быть ложноотрицательным[18]. В свою очередь рентгенография, которая является традиционным методом выявления ХК, тоже обладает низкой чувствительностью, так как могут визуализироваться только кальциевые депозиты крупного размера[19].

Обнаружению кристаллов пирофосфата при низкой концентрации и ранней диагностике БДПК может способствовать применение других методов инструментального обследования: УЗИ и двухэнергетической КТ (dual energy CT, DECT)[20–23]. Чувствительность DECT превосходит чувствительность рентгенографии почти в 2 раза (77,8% и 44,4% соответственно), данный метод можно применять для визуализации ХК в областях, откуда невозможна или затруднена аспирация синовиальной жидкости[24]. Что касается УЗИ, его чувствительность сопоставима с таковой DECT и достигает 86,7%[22]. Однако оба метода пока не нашли широкого применения, и полученные с их помощью результаты не входят в диагностические критерии БДПК[25].

В случае с нашим пациентом косвенные признаки нарушения обмена кальция были выявлены в дебюте БДПК: отмечалось снижение сывороточного уровня фосфора, однако концентрации кальция и ПТГ сыворотки оставались в пределах нормальных или высоко-нормальных значений, а непосредственно диагноз ПГПТ был выставлен уже после развития жизнеугрожающей гиперкальциемии (3,56 мкмоль/л). При этом за все время заболевания не проводилось расширенное обследование паращитовидных желез, которое, возможно, способствовало бы прогнозированию развития ПГПТ.

В проспективном контролируемом исследовании R.I. Rynes и E.G. Merzig из 26 больных с ПГПТ 8 (30,8%) имели ХК, по данным рентгенографии, против 4 (3,8%) из 104 участников контрольной группы (р < 0,01). Еще 2 пациента с ПГПТ были подвержены приступам артрита, клинически расцененного как проявление БДПК[26].

Однако у лиц с ПГПТ зачастую ХК оставался случайной находкой, а также во всех случаях выявлялся с помощью рентгенографии. Как уже было сказано ранее, чувствительность метода недостаточна, что позволяет предположить, что распространенность ХК в данной выборке пациентов была бы значительно выше при использовании других методов инструментальной диагностики (УЗИ, DECT). Кроме того, нередко ХК протекает бессимптомно[27], и методы визуализации в таких случаях, как правило, не применяются.

При анализе существующей литературы найдено единственное описание клинического случая дебюта ПГПТ на фоне длительного течения БДПК при наличии ХК, которое было опубликовано в 1966 г. К.Е. Melvin[28]. Пациентка жаловалась на боли в голеностопных суставах и развитие артритов в течение длительного времени, однако никаких отклонений в лабораторных показателях у нее не было, тем не менее спустя 3 года при очередном обследовании обнаружено повышение уровней ПТГ и кальция, а в дальнейшем диагностирована аденома паращитовидной железы. В данном случае весьма вероятно, что ХК и развитие артритов, как и в нашем случае, были ранними признаками ПГПТ.

Большинство проводимых ранее работ предполагали либо анализ наличия гиперпаратиреоза (в том числе ПГПТ) у пациентов с БДПК, либо выявление ХК (по данным рентгенографии) и других скелетно-мышечных проявлений развившегося гиперпаратиреоза[8, 9, 29].

Исследований, направленных на прицельное выявление ХК у пациентов с нормокальциемическим ПГПТ или при высоконормальном уровне ПТГ более чувствительными методами, например при помощи УЗИ или DECT, не было.

Не предпринимались ранее и попытки обобщать имеющуюся информацию о пациентах, у которых развились ХК и клиническая картина БДПК до появления первых признаков ПГПТ, это может быть перспективным направлением в ранней диагностике ПГПТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Взаимосвязь первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) с хондрокальцинозом (ХК) не вызывает сомнений, однако ХК до настоящего момента рассматривается исключительно как позднее осложнение ПГПТ. При этом существуют единичные клинические примеры, а также небольшие исследования, результаты которых демонстрируют, что ХК может быть предиктором ПГПТ или симптомом нормокальциемического ПГПТ.

Можно предполагать, что прицельное обследование на наличие ХК высокочувствительными методами у пациентов с минимальными нарушениями кальциевого обмена, высоконормальным уровнем паратиреоидного гормона (ПТГ) или с незначительным повышением содержания ПТГ и нормальным уровнем кальция может повысить частоту выявляемости и ХК, и ПГПТ и оказать существенное влияние на курацию таких больных.

Своевременная диагностика ПГПТ, до развития явной клинической картины, поможет избежать тяжелых, в том числе жизнеугрожающих, осложнений.

Поступила: 28.10.2020
Принята к публикации: 07.12.2020

30 декабря 09:34
ЛИТЕРАТУРА
  1. Silverberg S.J., Bandeira F., Liu J. et al. Primary hyperparathyroidism. In: Bilezikian J.P., ed. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. Wiley-Blackwell; 2018: 619–28.
  2. Pappu R., Jabbour S.A., Reginato A.M. et al. Musculoskeletal manifestations of primary hyperparathyroidism. Clin. Rheumatol. 2016; 35(12): 3081–7. DOI: 10.1007/s10067-016-3450-3
  3. Bennett J., Suliburk J.W., Morón F.E. Osseous manifestations of primary hyperparathyroidism: imaging findings. Int. J. Endocrinol. 2020; 2020: 3146535. DOI: 10.1155/2020/3146535
  4. Diniz E.T., Bandeira F., Lins O.G. et al. Primary hyperparathyroidism is associated with subclinical peripheral neural alterations. Endocr. Pract. 2013; 19(2): 219–25. DOI: 10.4158/EP12207.OR
  5. Insogna K.L. Primary hyperparathyroidism. N. Engl. J. Med. 2018; 379(11): 1050–9. DOI: 10.1056/NEJMcp1714213
  6. Shah V.N., Bhadada S.K., Bhansali A. et al. Influence of age and gender on presentation of symptomatic primary hyperparathyroidism. J. Postgrad. Med. 2012; 58(2): 107–11. DOI: 10.4103/0022-3859.97171
  7. Ganie M.A., Raizada N., Chawla H. et al. Primary hyperparathyroidism may masquerade as rickets-osteomalacia in vitamin D replete children. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2016; 29(10): 1207–13. DOI: 10.1515/jpem-2016-0018
  8. Bywaters E.G.L., Dixon A.J., Scott J.T. Joint lesions of hyperparathyroidism. Ann. Rheum. Dis. 1963; 22(3): 171–87. DOI: 10.1136/ard.22.3.171
  9. Dodds W.J., Steinbach H.L. Primary hyperparathyroidism and articular cartilage calcification. Am. J. Roentgenol. Radium Ther. Nucl. Med. 1968; 104(4): 884–92. DOI: 10.2214/ajr.104.4.884
  10. McGill P.E., Grange A.T., Royston C.S. Chondrocalcinosis in primary hyperparathyroidism. Influence of parathyroid activity and age. Scand. J. Rheumatol. 1984; 13(1): 56–8. DOI: 10.3109/03009748409102668
  11. Zhang W., Doherty M., Bardin T. et al. European League Against Rheumatism recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part I: terminology and diagnosis. Ann. Rheum. Dis. 2011; 70(4): 563–70. DOI: 10.1136/ard.2010.139105
  12. Geelhoed G.W., Kelly T.R. Pseudogout as a clue and complication in primary hyperparathyroidism. Surgery. 1989; 106(6): 1036–42, discussion 1041-2.
  13. Rho Y.H., Zhu Y., Zhang Y. et al. Risk factors for pseudogout in the general population. Rheumatology (Oxford). 2012; 51(11): 2070–4. DOI: 10.1093/rheumatology/kes204
  14. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г. и др. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Проблемы эндокринологии. 2016; 62(6): 40–77. [Dedov I.I., Melnichenko G.A., Mokrysheva N.G. et al. Primary hyperparathyroidism: the clinical picture, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problems of Endocrinology. 2016; 62(6): 40–77. (in Russian)]. DOI: 10.14341/probl201662640-77
  15. Tuna M.M., Çalışkan M., Ünal M. et al. Normocalcemic hyperparathyroidism is associated with complications similar to those of hypercalcemic hyperparathyroidism. J. Bone Miner. Metab. 2016; 34(3): 331–5. DOI: 10.1007/s00774-015-0673-3
  16. Canhão H., Fonseca J.E., Leandro M.J. et al. Cross-sectional study of 50 patients with calcium pyrophosphate dihydrate crystal arthropathy. Clin. Rheumatol. 2001; 20(2): 119–22. DOI: 10.1007/s100670170081
  17. Walker M.D., Silverberg S.J. Primary hyperparathyroidism. Nat. Rev. Endocrinol. 2018; 14(2): 115–25. DOI: 10.1038/nrendo.2017.104
  18. Gordon С., Swan А., Dieppe Р. Detection of crystals in synovial fluids by light microscopy: sensitivity and reliability. Ann. Rheum. Dis. 1989; 48(9): 737–42. DOI: 10.1136/ard.48.9.737
  19. Abreu M., Johnson K., Chung C.B. et al. Calcification in calcium pyrophosphate dihydrate (CPPD) crystalline deposits in the knee: anatomic, radiographic, MR imaging, and histologic study in cadavers. Skeletal Radiol. 2004; 33(7): 392–8. DOI: 10.1007/s00256-004-0767-9
  20. Filippucci E., Gutierrez Riveros M., Georgescu D. et al. Hyaline cartilage involvement in patients with gout and calcium pyrophosphate deposition disease. An ultrasound study. Osteoarthritis Cartilage. 2009; 17(2): 178–81. DOI: 10.1016/j.joca.2008.06.003
  21. Frediani B., Filippou G., Falsetti P. et al. Diagnosis of calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease: ultrasonographic criteria proposed. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64(4): 638–40. DOI: 10.1136/ard.2004.024109
  22. Filippou G., Adinolfi A., Iagnocco A. et al. Ultrasound in the diagnosis of calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease. A systematic literature review and a meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2016; 24(6): 973–81. DOI: 10.1016/j.joca.2016.01.136
  23. Checa A. Ultrasonography, an operator-dependent modality versus dual-energy computed tomography (DECT) in the detection of chondrocalcinosis: with regard to Tanikawa et al.'s study. J. Orthop. Surg. Res. 2018; 13(1): 255. DOI: 10.1186/s13018-018-0953-4
  24. Tanikawa H., Ogawa R., Okuma K. et al. Detection of calcium pyrophosphate dihydrate crystals in knee meniscus by dual-energy computed tomography. J. Orthop. Surg. Res. 2018; 13(1): 73. DOI: 10.1186/s13018-018-0787-0
  25. McCarty D.J. Pseudogout, articular chondrocalcinosis. In: Hollander J.L., ed. Arthritis and allied conditions. Philadelphia: Lea & Febiger; 1966: 947–63.
  26. Rynes R.I., Merzig E.G. Calcium pyrophosphate crystal deposition disease and hyperparathyroidism: a controlled, prospective study. J. Rheumatol. 1978; 5(4): 460–8.
  27. Кудаева Ф.М., Владимиров С.А., Елисеев М.С. и др. Особенности клинических проявлений болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция. Научно-практическая ревматология. 2014; 52(4): 405–9. [Kudaeva F.M., Vladimirov S.A., Eliseev M.S. et al. The clinical manifestations of calcium pyrophosphate crystal deposition disease. Rheumatology Science and Practice. 2014; 52(4): 405–9. (in Russian)]. DOI: 10.14412/1995-4484-2014-405-409
  28. Melvin K.E. Articular chondrocalcinosis, hyperparathyroidism and pseudogout: hypomagnesaemic crisis. Proc. R. Soc. Med. 1966; 59(7): 595–6.
  29. Genant H.K., Heck L.L., Lanzi L.H. et al. Primary hyperparathyroidism. A comprehensive study of clinical, biochemical and radiographic manifestations. Radiology. 1973; 109: 513–24. DOI: 10.1148/109.3.513

Новости

27 мая 16:59
Современная коррекция состояния мышц тазового дна в эстетической гинекологии

8 июня в 13:00 (мск) приглашаем на вебинар постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Сотниковой Ларисы Степановны, д. м. н., доцента, профессора кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России

27 мая 16:57
КАРДИОЛОГИЯ НА МАРШЕ 2022

Ежегодная Всероссийская научно-практическая конференция «КАРДИОЛОГИЯ НА МАРШЕ» и 62-я сессия ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России пройдет 7–9 июня 2022 года

27 мая 16:56
Международный конгресс «Нейрореабилитация»

6-7 июня 2022 года в онлайн-формате пройдет XIV Международный конгресс «Нейрореабилитация», посвященный мультидисциплинарной реабилитации при различных неврологических заболеваниях

27 мая 16:54
Новая коронавирусная инфекция и постковидный синдром — две составляющие одной болезни

03 июня в 14:00 (мск) начнется онлайн-школа под руководством автора журнала «Доктор.Ру» д. м. н., профессора, профессора кафедры фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России Лещенко Игоря Викторовича по теме: «Кашель и его современная оценка при различной патологии органов дыхания»

27 мая 16:52
Глазами Макиавелли: новая парадигма в лечении когнитивных нарушений у пациентов после аортокоронарного шунтирования

02 июня в 09:00 (мск) состоится вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Петровой Марины Михайловны, д. м. н., профессора, заведующей кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины и здорового образа жизни с курсом последипломного образования ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно­Ясенецкого» Минздрава России

Все новости

Партнеры