Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Хондрокальциноз как ранний признак первичного гиперпаратиреоза

DOI:10.31550/1727-2378-2020-19-11-52-55
Для цитирования: Елисеев М.С., Новикова А.М., Желябина О.В. Хондрокальциноз как ранний признак первичного гиперпаратиреоза. Доктор.Ру. 2020; 19(11): 52–55. DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-11-52-55
30 декабря 09:34

Цель статьи: детально проанализировать клинический пример пациента с болезнью депонирования кристаллов пирофосфата кальция, развитие хондрокальциноза (ХК) у которого предшествовало дебюту первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ).

Основные положения. Ассоциация ХК и гиперпаратиреоза общеизвестна, при этом ХК принято рассматривать как одно из поздних проявлений гиперпаратиреоза. Мы приводим описание случая ПГПТ у 67-летнего пациента, у которого на протяжении многих лет проявления заболевания ограничивались наличием рентгенологического ХК и хронического артрита, также ассоциированного с отложениями кристаллов пирофосфата кальция. При этом длительно не наблюдались нарушения электролитного баланса, сохранялись нормальные уровни кальция и паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке крови, и диагноз ПГПТ был выставлен лишь спустя 10 лет наблюдения, после развития жизнеугрожающей гиперкальциемии.

Можно предположить, что ХК, в отличие от других скелетно-мышечных симптомов, может быть одним из наиболее ранних проявлений гиперпаратиреоза. При этом отнесение ХК при гиперпаратиреозе к поздним признакам заболевания, вероятно, связано лишь с трудностью его ранней диагностики (бессимптомная форма у некоторых пациентов, низкая чувствительность методов лучевой диагностики). Для изучения диагностического значения ХК при гиперпаратиреозе, в том числе у больных с нормокальциемической формой заболевания, необходимо проведение соответствующих исследований.

Заключение. Прицельное обследование на наличие ХК высокочувствительными методами у пациентов с минимальными нарушениями кальциевого обмена, высоконормальным уровнем ПТГ или с незначительным повышением содержания ПТГ и нормальным уровнем кальция может повысить частоту выявляемости и ХК, и ПГПТ и оказать существенное влияние на курацию таких больных. Своевременная диагностика ПГПТ, до развития явной клинической картины, поможет избежать тяжелых, в том числе жизнеугрожающих, осложнений.

Вклад авторов: Елисеев М.С. — сбор и анализ данных, подбор публикаций по обсуждаемой проблеме, написание и научное редактирование текста статьи; Новикова А.М. — сбор и анализ данных, подбор публикаций по обсуждаемой проблеме, написание текста статьи; Желябина О.В. — курация, динамическое наблюдение пациента, обработка информации, написание текста статьи.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Источник финансирования: Работа выполнена в рамках фундаментальной научной тематики «Разработка методов комплексной терапии заболеваний костно-мышечной системы» № АААА-А19-119021190150-6.

Елисеев Максим Сергеевич (автор для переписки) — к. м. н., старший научный сотрудник, заведующий лабораторией микрокристаллических артритов ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». 115522, Россия, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34А. eLIBRARY.RU SPIN: 2524-7320. https://orcid.org/0000-0003-1191-5831. E-mail: elicmax@yandex.ru

Новикова Александра Михайловна — младший научный сотрудник лаборатории микрокристаллических артритов ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». 115522, Россия, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34А. eLIBRARY.RU SPIN: 3821-1050. https://orcid.org/0000-0002-3667-722X. E-mail: aleksandra.novicova@yandex.ru

Желябина Ольга Владимировна — младший научный сотрудник лаборатории микрокристаллических артритов ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». 115522, Россия, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34А. eLIBRARY.RU SPIN: 8038-6195. https://orcid.org/0000-0002-5394-7869. E-mail: olga-sheliabina@mail.ru

Доктор.ру

ВВЕДЕНИЕ

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) ассоциирован с различными скелетно-мышечными проявлениями, которые в ряде случае могут быть ведущими, а их распространенность достигает 93%[1–3]. Среди наиболее частых симптомов поражения костно-мышечной системы — боль в костях и спине, боль в грудной клетке, артралгии и миалгии, мышечная слабость вплоть до параплегии, миотоническая дистрофия, эрозивные спондилоартропатии, эрозивный артрит, фиброзный остит и даже опухоли челюсти[2]. Нередко встречается и поражение нервной системы, в том числе проявляющееся симптомами полинейропатии[4, 5].

К распространенным суставным феноменам, связанным с ПГПТ, относится хондрокальциноз (ХК), который становится одним из основных диагностических критериев болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция (БДПК), его частота среди пациентов с гиперпаратиреозом может, по разным данным, достигать 9–40%[3, 6–11].

Традиционно при наличии ПГПТ ХК рассматривается исключительно как его позднее осложнение и нередко является случайной находкой, однако описаны единичные случаи рентгенологически выявляемого ХК до дебюта ПГПТ[12].

Нами детально проанализирован клинический пример пациента с БДПК, развитие ХК у которого предшествовало дебюту ПГПТ.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент Б., 67 лет (1953 г. р.), заболел в возрасте 56 лет (в 2010 г.), заболевание дебютировало с острого артрита коленного сустава, который быстро купировался приемом НПВП, однако в дальнейшем рецидивировал и уже спустя год стал хроническим. Тогда же больной обратился в ФГБНУ «НИИР им В.А. Насоновой» с жалобами на боли в суставах кистей, утреннюю скованность около 30 минут.

При обследовании на рентгенограммах кистей (рис.) и коленных суставов и при УЗИ обнаружены типичные признаки ХК, исследование синовиальной жидкости в поляризационном микроскопе показало наличие кристаллов пирофосфата кальция.

Рис. Хондрокальциноз лучезапястных, плюснефаланговых суставов. Иллюстрация авторов

r10_1.jpg

В крови выявлено повышение уровня СРБ до 28,8 мг/л, сывороточный уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) — 27,78 пг/мл, общего кальция — 2,42 ммоль/л, ионизированного кальция — 1,15 ммоль/л, однако отмечалось снижение содержания фосфора в сыворотке до 0,62 ммоль/л.

Пациенту был выставлен диагноз БДПК, хронического артрита; назначена терапия колхицином в дозе 1 мг/сут.

Длительное время состояние оставалось удовлетворительным, артриты не рецидивировали. В возрасте 65 лет (в 2018 г.) у пациента произошел рецидив артритов лучезапястных, левого коленного и обоих голеностопных суставов, резистентных к приему НПВП и колхицина, в связи с чем он был повторно госпитализирован в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой».

Объективно при осмотре: синовиты ряда проксимальных межфаланговых суставов кистей, лучезапястных, коленных и голеностопных суставов. Отмечались эпизоды тошноты, болей в животе. По данным ЭКГ, увеличение корригированного интервала QT до 0,48 с. Лабораторно выявлено повышение уровня ПТГ сыворотки до 252 пг/мл, сывороточный уровень 25-гидроксихолекальциферола — 33,7 нг/мл, концентрация общего кальция в сыворотке — 3,56 мкмоль/л, ионизированного кальция — 1,77 мкмоль/л. Наблюдались снижение сывороточного уровня фосфора до 0,65 ммоль/л, гипомагниемия до 0,23 ммоль/л и незначительное повышение уровня щелочной фосфатазы — до 132,0 Ед/л. Расчетная скорость клубочковой фильтрации — 74,86 мл/мин/1,73 м2. При дальнейшем дообследовании, по данным УЗИ паращитовидных желез, найдена солитарная аденома паращитовидной железы справа.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ассоциация гиперпаратиреоза с ХК и БДПК доказана[3, 13], но принято считать, что БДПК развивается на фоне длительного течения ПГПТ и стойкой гиперкальциемии, в связи с чем при обследовании пациентов с БДПК желательно определение уровней ПТГ и кальция сыворотки[11]. Но оценка сывороточного уровня кальция не входит в обязательное обследование и зачастую выполняется только у пациентов с симптомами поражения костно-мышечной системы, а содержание ПТГ измеряется только у больных с развернутой клинической картиной гиперпаратиреоза[14].

Однако, как и в приведенном нами клиническом случае, результаты работы M.M. Tuna и соавт. демонстрируют, что в редких случаях ХК может развиваться до манифестации клинических проявлений ПГПТ — при нормальном содержании кальция и фосфора в сыворотке крови и даже при нормальном уровне ПТГ, а собственно ПГПТ возникает позже[15].

По результатам кросс-секционного исследования H. Canhão и соавт., в которое вошли 50 пациентов с БДПК[16], у 45 из них диагноз выставлен на основании клинических данных, выявления ХК при рентгенографии и подтвержден наличием кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости, а у 5 пациентов ХК на рентгенограммах обнаружен не был. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена диагностированы у 9 (18%) пациентов: в 6 случаях отмечалась гиперкальциурия, по 2 случая гиперфосфатурии и гипокальциурии и по одному — гипофосфатурии и гипокальциемии, причем один пациент мог иметь несколько нарушений. Повышение концентрации ПТГ наблюдалось у 4 пациентов, среди которых развернутую клиническую картину ПГПТ имел только один.

Важно, что диагностика ПГПТ проводилась исключительно по результатам лабораторных исследований и не предполагала использования инструментального обследования паращитовидных желез. Так как при нарушениях кальциевого обмена и наличии гиперкальциемии сывороточный уровень ПТГ в пределах высоко-нормальных значений также является признаком гиперпаратиреоза, кроме того, нередко встречается нормокальциемическое течение ПГПТ. Нельзя исключить, что у обсуждаемых 50 пациентов могли быть выявлены или прогнозированы и другие случаи ПГПТ[17].

Можно предположить, что истинная частота ХК при ПГПТ достоверно не известна и, вероятно, существенно выше, чем показано на сегодняшний день, с учетом сложностей диагностики, так как используемые в настоящее время методы обладают низкой чувствительностью[11]. В частности, обязательное условие для визуализации кристаллов пирофосфата в синовиальной жидкости — их высокая концентрация в синовиальной жидкости, в противном случае результат поляризационной микроскопии может быть ложноотрицательным[18]. В свою очередь рентгенография, которая является традиционным методом выявления ХК, тоже обладает низкой чувствительностью, так как могут визуализироваться только кальциевые депозиты крупного размера[19].

Обнаружению кристаллов пирофосфата при низкой концентрации и ранней диагностике БДПК может способствовать применение других методов инструментального обследования: УЗИ и двухэнергетической КТ (dual energy CT, DECT)[20–23]. Чувствительность DECT превосходит чувствительность рентгенографии почти в 2 раза (77,8% и 44,4% соответственно), данный метод можно применять для визуализации ХК в областях, откуда невозможна или затруднена аспирация синовиальной жидкости[24]. Что касается УЗИ, его чувствительность сопоставима с таковой DECT и достигает 86,7%[22]. Однако оба метода пока не нашли широкого применения, и полученные с их помощью результаты не входят в диагностические критерии БДПК[25].

В случае с нашим пациентом косвенные признаки нарушения обмена кальция были выявлены в дебюте БДПК: отмечалось снижение сывороточного уровня фосфора, однако концентрации кальция и ПТГ сыворотки оставались в пределах нормальных или высоко-нормальных значений, а непосредственно диагноз ПГПТ был выставлен уже после развития жизнеугрожающей гиперкальциемии (3,56 мкмоль/л). При этом за все время заболевания не проводилось расширенное обследование паращитовидных желез, которое, возможно, способствовало бы прогнозированию развития ПГПТ.

В проспективном контролируемом исследовании R.I. Rynes и E.G. Merzig из 26 больных с ПГПТ 8 (30,8%) имели ХК, по данным рентгенографии, против 4 (3,8%) из 104 участников контрольной группы (р < 0,01). Еще 2 пациента с ПГПТ были подвержены приступам артрита, клинически расцененного как проявление БДПК[26].

Однако у лиц с ПГПТ зачастую ХК оставался случайной находкой, а также во всех случаях выявлялся с помощью рентгенографии. Как уже было сказано ранее, чувствительность метода недостаточна, что позволяет предположить, что распространенность ХК в данной выборке пациентов была бы значительно выше при использовании других методов инструментальной диагностики (УЗИ, DECT). Кроме того, нередко ХК протекает бессимптомно[27], и методы визуализации в таких случаях, как правило, не применяются.

При анализе существующей литературы найдено единственное описание клинического случая дебюта ПГПТ на фоне длительного течения БДПК при наличии ХК, которое было опубликовано в 1966 г. К.Е. Melvin[28]. Пациентка жаловалась на боли в голеностопных суставах и развитие артритов в течение длительного времени, однако никаких отклонений в лабораторных показателях у нее не было, тем не менее спустя 3 года при очередном обследовании обнаружено повышение уровней ПТГ и кальция, а в дальнейшем диагностирована аденома паращитовидной железы. В данном случае весьма вероятно, что ХК и развитие артритов, как и в нашем случае, были ранними признаками ПГПТ.

Большинство проводимых ранее работ предполагали либо анализ наличия гиперпаратиреоза (в том числе ПГПТ) у пациентов с БДПК, либо выявление ХК (по данным рентгенографии) и других скелетно-мышечных проявлений развившегося гиперпаратиреоза[8, 9, 29].

Исследований, направленных на прицельное выявление ХК у пациентов с нормокальциемическим ПГПТ или при высоконормальном уровне ПТГ более чувствительными методами, например при помощи УЗИ или DECT, не было.

Не предпринимались ранее и попытки обобщать имеющуюся информацию о пациентах, у которых развились ХК и клиническая картина БДПК до появления первых признаков ПГПТ, это может быть перспективным направлением в ранней диагностике ПГПТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Взаимосвязь первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) с хондрокальцинозом (ХК) не вызывает сомнений, однако ХК до настоящего момента рассматривается исключительно как позднее осложнение ПГПТ. При этом существуют единичные клинические примеры, а также небольшие исследования, результаты которых демонстрируют, что ХК может быть предиктором ПГПТ или симптомом нормокальциемического ПГПТ.

Можно предполагать, что прицельное обследование на наличие ХК высокочувствительными методами у пациентов с минимальными нарушениями кальциевого обмена, высоконормальным уровнем паратиреоидного гормона (ПТГ) или с незначительным повышением содержания ПТГ и нормальным уровнем кальция может повысить частоту выявляемости и ХК, и ПГПТ и оказать существенное влияние на курацию таких больных.

Своевременная диагностика ПГПТ, до развития явной клинической картины, поможет избежать тяжелых, в том числе жизнеугрожающих, осложнений.

Поступила: 28.10.2020
Принята к публикации: 07.12.2020

30 декабря 09:34
ЛИТЕРАТУРА
  1. Silverberg S.J., Bandeira F., Liu J. et al. Primary hyperparathyroidism. In: Bilezikian J.P., ed. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. Wiley-Blackwell; 2018: 619–28.
  2. Pappu R., Jabbour S.A., Reginato A.M. et al. Musculoskeletal manifestations of primary hyperparathyroidism. Clin. Rheumatol. 2016; 35(12): 3081–7. DOI: 10.1007/s10067-016-3450-3
  3. Bennett J., Suliburk J.W., Morón F.E. Osseous manifestations of primary hyperparathyroidism: imaging findings. Int. J. Endocrinol. 2020; 2020: 3146535. DOI: 10.1155/2020/3146535
  4. Diniz E.T., Bandeira F., Lins O.G. et al. Primary hyperparathyroidism is associated with subclinical peripheral neural alterations. Endocr. Pract. 2013; 19(2): 219–25. DOI: 10.4158/EP12207.OR
  5. Insogna K.L. Primary hyperparathyroidism. N. Engl. J. Med. 2018; 379(11): 1050–9. DOI: 10.1056/NEJMcp1714213
  6. Shah V.N., Bhadada S.K., Bhansali A. et al. Influence of age and gender on presentation of symptomatic primary hyperparathyroidism. J. Postgrad. Med. 2012; 58(2): 107–11. DOI: 10.4103/0022-3859.97171
  7. Ganie M.A., Raizada N., Chawla H. et al. Primary hyperparathyroidism may masquerade as rickets-osteomalacia in vitamin D replete children. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2016; 29(10): 1207–13. DOI: 10.1515/jpem-2016-0018
  8. Bywaters E.G.L., Dixon A.J., Scott J.T. Joint lesions of hyperparathyroidism. Ann. Rheum. Dis. 1963; 22(3): 171–87. DOI: 10.1136/ard.22.3.171
  9. Dodds W.J., Steinbach H.L. Primary hyperparathyroidism and articular cartilage calcification. Am. J. Roentgenol. Radium Ther. Nucl. Med. 1968; 104(4): 884–92. DOI: 10.2214/ajr.104.4.884
  10. McGill P.E., Grange A.T., Royston C.S. Chondrocalcinosis in primary hyperparathyroidism. Influence of parathyroid activity and age. Scand. J. Rheumatol. 1984; 13(1): 56–8. DOI: 10.3109/03009748409102668
  11. Zhang W., Doherty M., Bardin T. et al. European League Against Rheumatism recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part I: terminology and diagnosis. Ann. Rheum. Dis. 2011; 70(4): 563–70. DOI: 10.1136/ard.2010.139105
  12. Geelhoed G.W., Kelly T.R. Pseudogout as a clue and complication in primary hyperparathyroidism. Surgery. 1989; 106(6): 1036–42, discussion 1041-2.
  13. Rho Y.H., Zhu Y., Zhang Y. et al. Risk factors for pseudogout in the general population. Rheumatology (Oxford). 2012; 51(11): 2070–4. DOI: 10.1093/rheumatology/kes204
  14. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г. и др. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Проблемы эндокринологии. 2016; 62(6): 40–77. [Dedov I.I., Melnichenko G.A., Mokrysheva N.G. et al. Primary hyperparathyroidism: the clinical picture, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problems of Endocrinology. 2016; 62(6): 40–77. (in Russian)]. DOI: 10.14341/probl201662640-77
  15. Tuna M.M., Çalışkan M., Ünal M. et al. Normocalcemic hyperparathyroidism is associated with complications similar to those of hypercalcemic hyperparathyroidism. J. Bone Miner. Metab. 2016; 34(3): 331–5. DOI: 10.1007/s00774-015-0673-3
  16. Canhão H., Fonseca J.E., Leandro M.J. et al. Cross-sectional study of 50 patients with calcium pyrophosphate dihydrate crystal arthropathy. Clin. Rheumatol. 2001; 20(2): 119–22. DOI: 10.1007/s100670170081
  17. Walker M.D., Silverberg S.J. Primary hyperparathyroidism. Nat. Rev. Endocrinol. 2018; 14(2): 115–25. DOI: 10.1038/nrendo.2017.104
  18. Gordon С., Swan А., Dieppe Р. Detection of crystals in synovial fluids by light microscopy: sensitivity and reliability. Ann. Rheum. Dis. 1989; 48(9): 737–42. DOI: 10.1136/ard.48.9.737
  19. Abreu M., Johnson K., Chung C.B. et al. Calcification in calcium pyrophosphate dihydrate (CPPD) crystalline deposits in the knee: anatomic, radiographic, MR imaging, and histologic study in cadavers. Skeletal Radiol. 2004; 33(7): 392–8. DOI: 10.1007/s00256-004-0767-9
  20. Filippucci E., Gutierrez Riveros M., Georgescu D. et al. Hyaline cartilage involvement in patients with gout and calcium pyrophosphate deposition disease. An ultrasound study. Osteoarthritis Cartilage. 2009; 17(2): 178–81. DOI: 10.1016/j.joca.2008.06.003
  21. Frediani B., Filippou G., Falsetti P. et al. Diagnosis of calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease: ultrasonographic criteria proposed. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64(4): 638–40. DOI: 10.1136/ard.2004.024109
  22. Filippou G., Adinolfi A., Iagnocco A. et al. Ultrasound in the diagnosis of calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease. A systematic literature review and a meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2016; 24(6): 973–81. DOI: 10.1016/j.joca.2016.01.136
  23. Checa A. Ultrasonography, an operator-dependent modality versus dual-energy computed tomography (DECT) in the detection of chondrocalcinosis: with regard to Tanikawa et al.'s study. J. Orthop. Surg. Res. 2018; 13(1): 255. DOI: 10.1186/s13018-018-0953-4
  24. Tanikawa H., Ogawa R., Okuma K. et al. Detection of calcium pyrophosphate dihydrate crystals in knee meniscus by dual-energy computed tomography. J. Orthop. Surg. Res. 2018; 13(1): 73. DOI: 10.1186/s13018-018-0787-0
  25. McCarty D.J. Pseudogout, articular chondrocalcinosis. In: Hollander J.L., ed. Arthritis and allied conditions. Philadelphia: Lea & Febiger; 1966: 947–63.
  26. Rynes R.I., Merzig E.G. Calcium pyrophosphate crystal deposition disease and hyperparathyroidism: a controlled, prospective study. J. Rheumatol. 1978; 5(4): 460–8.
  27. Кудаева Ф.М., Владимиров С.А., Елисеев М.С. и др. Особенности клинических проявлений болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция. Научно-практическая ревматология. 2014; 52(4): 405–9. [Kudaeva F.M., Vladimirov S.A., Eliseev M.S. et al. The clinical manifestations of calcium pyrophosphate crystal deposition disease. Rheumatology Science and Practice. 2014; 52(4): 405–9. (in Russian)]. DOI: 10.14412/1995-4484-2014-405-409
  28. Melvin K.E. Articular chondrocalcinosis, hyperparathyroidism and pseudogout: hypomagnesaemic crisis. Proc. R. Soc. Med. 1966; 59(7): 595–6.
  29. Genant H.K., Heck L.L., Lanzi L.H. et al. Primary hyperparathyroidism. A comprehensive study of clinical, biochemical and radiographic manifestations. Radiology. 1973; 109: 513–24. DOI: 10.1148/109.3.513

Новости

19 октября 17:22
Онлайн-конференция «Креативная эндокринология: новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний»

23 октября в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференции «Новые технологии в диагностике и лечении эндокринных заболеваний», под руководством автора журнала «Доктор.Ру» Аметова Александра Сергеевича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

19 октября 17:20
Полиморфизмы генов витамина D и их роль в прогнозе эффективности лечения аллергических заболеваний у детей

Постоянный автор журнала «Доктор.Ру» Ревякина Вера Афанасьевна, д. м. н., профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, 21 октября в 17:00 (мск) проведет вебинар, посвященный лечению аллергических заболеваний у детей

14 октября 13:02
XL межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Оренбург

22 октября с 08:50 до 15:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Виноградовой М.А., Кирсановой Т.В., Пекарева О.Г., Чечневой М.А.

14 октября 12:57
Дерматозы у детей: как подобрать средство ухода

19 октября в 16:30 (мск) приглашаем на вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Корсунской Ирины Марковны, д. м. н., профессора, заведующей лабораторией физико-химических и генетических проблем дерматологии ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии Российской академии наук»

14 октября 11:32
XXXIX межрегиональная конференция РОАГ «Женское здоровье», г. Хабаровск

18 октября с 05:00 до 13:00 (мск) в онлайн-формате пройдет конференция с участием постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Аполихиной И.А., Баранова И.И., Бурумкуловой Ф.Ф., Виноградовой М.А., Кирсановой Т.В., Козлова П.В., Пекарева О.Г., Петрухина В.А., Протасовой А.Э., Чечневой М.А., Юреневой С.В.

Все новости

Партнеры