Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Применение метода «Тромбориск» для оценки гемостаза у детей с тромбозом глубоких вен

Библиографическая ссылка: Жарков П. А., Полетаев А. В., Грачёва М. А., Серёгина Е. А. и др. Применение метода «Тромбориск» у детей с тромбозом глубоких вен // Доктор.Ру. Гематология. 2016. № 5 (122). С. 48–51.
3 мая 03:51

Цель исследования: определение чувствительности и специфичности теста «Тромбориск» при нарушениях в системе протеина С у детей с тромбозом глубоких вен на фоне терапии злокачественных новообразований.

Материалы и методы. Проспективным методом набрана когорта пациентов в возрасте 1–16 лет (n = 30). Проведен комплекс исследований: определение активности протеина С, концентрации свободного протеина S, волчаночного антикоагулянта (с ядом гадюки Рассела и с кварцевым активатором) и резистентности к активированному протеину С (РАПС), а также тест «Тромбориск».

Результаты. Чувствительность теста «Тромбориск» составила 78%, специфичность — 71%, прогностическая ценность положительного результата — 90%, отрицательного результата — 50%. Коэффициент корреляции Спирмена между значением теста «Тромбориск» и активностью протеина С составил 0,47 (*Р = 0,03), концентрацией свободного протеина S — 0,18 (Р = 0,42) и РАПС — 0,53 (*Р = 0,01).

Заключение. Тест «Тромбориск» — чувствительный и эффективный инструмент, применимый для скрининга нарушений в системе протеина С у детей с тромбозом глубоких вен.

Грачёва Марина Андреевна — научный сотрудник лаборатории биофизики ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1. E-mail: gerus.marina@gmail.com

Жарков Павел Александрович — к. м. н., врач-гематолог консультативно-поликлинического отделения ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1. E-mail: pzharkoff@gmail.com

Полетаев Александр Владимирович — врач клинической лабораторной диагностики, руководитель группы клинического гемостаза ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1. E-mail: poletaev_alexandr@mail.ru

Пшонкин Алексей Вадимович — врач-гематолог, заведующий стационаром кратковременного лечения ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1. E-mail: alexey.pshonkin@gmail.com

Серёгина Елена Александровна — научный сотрудник группы клинического гемостаза ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1. E-mail: elsereg@inbox.ru

Доктор.ру
Как показано ранее, распространенность венозных тромбозов (ВТ) у детей невысока и не превышает 1 : 10 000 детей в год [3, 5, 12]. Тем не менее, по данным крупного эпидемиологического исследования, выполненного в США, в период с 2001 по 2007 г. количество ВТ у детей возросло почти в 2 раза [7]. Это увеличение в разной степени наблюдается во всех возрастных группах и среди пациентов подросткового возраста достигает 94 : 10 000 обращений, приближаясь к значениям, известным для взрослых пациентов [7, 13]. В большинстве случаев это вторичные окклюзии, возникающие на фоне травм, обширных хирургических вмешательств, наличия центрального венозного катетера, септических состояний или злокачественных новообразований (ЗН) [3, 57, 12]. Так, частота ВТ у детей с ЗН крови превышает 10% и достигает 16% среди детей, получающих терапию по поводу острого лимфобластного лейкоза [2].

Формирование ВТ — всегда комплексный процесс, зависящий как от «внутренних» причин (таких как особенности системы свертывания крови и сосудистой стенки), так и от внешних воздействий на организм ребенка. Особого внимания в патогенезе ВТ у детей заслуживает тромбофилия — состояние повышенной склонности к тромбозам. В настоящее время у детей доказана роль следующих маркеров тромбофилии: дефицита естественных антикоагулянтов (протеина С, S, антитромбина), персистенции волчаночного антикоагулянта (ВА) или антифосфолипидных антител, гипергомоцистеинемии и гиперлипопротеинемии по липопротеину (а), а также носительства полиморфизмов FV-Лейден и FII G20210A [14]. Большинство этих маркеров относится к системе протеина С или является ее частью. Поскольку исследование полной панели данных тестов, как правило, длительно, дорого и не всегда оправданно, то необходимы скрининговые тесты, позволяющие заподозрить те или иные проявления тромбофилии в организме ребенка. Одним из таких тестов является «Тромбориск» (HemosIL ThromboPath, Instrumentation Laboratory, США). Данный метод основан на способности эндогенного протеина С, активированного с помощью вещества Protac (экстракта змеиного яда щитомордника — Agkistrodon contortrix), ингибировать генерацию тромбина, индуцированную тканевым тромбопластином. Количество выработанного тромбина оценивают по изменению оптической плотности (ОП), измеренной при длине волны 405 нм в присутствии (А) и в отсутствие (В) Protaс с помощью специфичного к тромбину хромогенного субстрата.

У взрослых пациентов этот метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью [9], однако диагностическая значимость данного теста у детей до сих пор не исследована.

Цель исследования: определение чувствительности и специфичности теста «Тромбориск» при нарушениях в системе протеина С у детей с тромбозом глубоких вен (ТГВ) на фоне терапии ЗН.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проспективным методом была набрана группа пациентов в возрасте 1–16 лет (n = 30) с объективно подтвержденным ТГВ, которым проводили лечение ЗН в условиях стационара ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева». До начала антикоагулянтной терапии выполнен забор венозной крови в стандартные вакуумные пробирки с 3,2%-м (0,106 М раствором цитрата натрия (Monovette Sarstedt, Германия, 3 мл). После центрифугирования (1,500 g, 15 минут, центрифуга Thermo Scientific Labofuge 400, Германия) плазма крови была отобрана во вторичные пробирки и заморожена (–80 °С). В день исследования образцы плазмы крови размораживали на водяной бане при 37 °С в течение 5 минут. Проведен комплекс исследований: определение активности протеина С (HemosIL Protein C), концентрации свободного протеина S (HemosIL Free Protein S), волчаночного антикоагулянта с ядом гадюки Рассела — ВАЯГР (HemosIL dRVVT screen, HemosIL dRVVT confirm) и с кварцевым активатором — ВАКА (HemosIL Silica Clotting Time), резистентности к активированному протеину С — РАПС (HemosIL Factor V Leiden (APCTM Resistance V)), а также тест «Тромбориск» (HemosIL ThromboPath).

Результаты теста «Тромбориск» выражали в процентах Protac-индуцированного ингибирования свертывания (Protac-induced сoagulation inhibition — PiCi%) и вычисляли по формуле:


PiCi% = [(B – A)/B] × 100,


где А и В — значения ОП тестируемой плазмы крови с Protac (A) и без него (В).

Снижение PiCi% свидетельствует о нарушениях антикоагулянтного пути протеина С, а также может быть связано с наличием РАПС, снижением концентрации протеина S и присутствием ВА [9].

За положительный результат теста «Тромбориск» принята величина менее 82,5% PiCi. Активность протеина С и концентрацию свободного протеина S считали пониженными при значениях соответствующих тестов менее 70%, за наличие РАПС принято значение менее 2,2. За положительное значение ВАЯГР и ВАКА принимали показатель более 1,2. Все измерения проведены на автоматическом коагулометре ACL TOP 700 (Instrumentation Laboratory, США).

Чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов, а также диагностическую значимость теста «Тромбориск» при нарушениях в системе протеина С определяли с помощью стандартных методик [1]. Для оценки корреляций результата теста «Тромбориск» с активностью протеина С и концентрацией свободного протеина S, а также РАПС использовали коэффициент Спирмена (КС). Статистический анализ проведен с применением программного пакета OriginPro 8.0 (Microcal Software, Нордхэмптон, США).


РЕЗУЛЬТАТЫ

В ходе исследования снижение активности протеина С зарегистрировано у 13 пациентов, концентрации свободного протеина S — у 13, положительный тест на ВАЯГР — у 2 пациентов (определяли у 29 пациентов), ВАКА — у 7 (определяли у 29 пациентов), РАПС выявлена у 2 детей. То или иное нарушение определено у 23 больных. Положительное значение теста «Тромбориск» обнаружено у 21 ребенка, при этом в 18 случаях это соответствовало изменениям в системе протеина С (табл. 1).


Таблица 1

Демографические данные и результаты лабораторных тестов обследованных пациентов

8_1.jpg

Примечание: нд — нет данных; отр — отрицательный результат; пол — положительный результат.



Таким образом, истинно положительные результаты теста «Тромбориск» получены в 18 случаях, ложноположительные — в 2, ложноотрицательные — в 5 и истинно отрицательные — в 5 случаях. Чувствительность метода составила 78%, специфичность — 71%, прогностическая ценность положительного результата — 90%, а отрицательного результата — 50%.

Чувствительность и специфичность теста к изменениям отдельных показателей системы протеина С представлена в таблице 2.


Таблица 2

Основные параметры теста «Тромбориск» по отношению к нарушениям в системе протеина С

8_2.jpg

Примечание. ИП — истинно положительные результаты; ЛП — ложноположительные результаты; ЛО — ложноотрицательные результаты; ИП — истинно отрицательные результаты; ЧМ — чувствительность метода; СМ — специфичность метода; ПЦПР — прогностическая ценность положительного результата; ПЦОР — прогностическая ценность отрицательного результата.



Выявлены слабые корреляции между лабораторными тестами: КС между результатом теста «Тромбориск» и активностью протеина С (рис. 1) составил 0,47 (р = 0,03), для корреляции между значением теста «Тромбориск» и РАПС (рис. 2) КС = 0,53 (р = 0,01). Корреляции между результатом теста «Тромбориск» и концентрацией свободного протеина S не наблюдалось: КС = 0,18 (р = 0,42). Корреляционный анализ проводили по данным 21 пациента с отрицательными значениями ВАЯГР и ВАКА.


Рис. 1. Корреляция между результатами теста «Тромбориск» и активностью протеина С

r8_1.jpg

Рис. 2. Корреляция между результатами теста «Тромбориск» и резистентностью к активированному протеину С.

Примечание: о. е. — относительные единицы

r8_2.jpg

ОБСУЖДЕНИЕ

По нашим данным, это первое исследование, посвященное применению теста «Тромбориск» у детей с ТГВ на фоне ЗН. Чувствительность и специфичность данного теста к нарушениям в системе протеина С у взрослых пациентов хорошо изучены. Кроме того, в настоящее время получены результаты использования этого теста как интегрального показателя баланса про- и антикоагулянтов у пациентов с циррозом печени [11], у женщин при нормально [8] и патологически [4] протекающей беременности.

Как показано на основании мультицентрового исследования, «Тромбориск» обладает 100%-й чувствительностью к нарушениям в системе протеина С. Чувствительность данного метода к присутствию ВА, дефициту протеина С или протеина S несколько ниже и составляет 97,5%, 95,0% и 87,1% соответственно [9]. Специфичность метода также более чем удовлетворительная: положительное значение теста «Тромбориск» при отсутствии изменения активности протеинов С и S, ВА или FV-Лейден отмечено только у 13,6% пациентов [9]. Нами получены сходные результаты, однако чувствительность теста к сниженной активности протеинов С и S была немного ниже.

Таким образом, данный тест обладает высокой чувствительностью (78%) и достаточной специфичностью (71%) для скрининга нарушений в системе протеина С у детей с ТГВ на фоне терапии ЗН. Интересно, что в нашем случае значение чувствительности, особенно к сниженной активности протеина С или концентрации свободного протеина S, несколько ниже такового в группах взрослых пациентов. Нельзя исключить связь этой ситуации с относительно небольшим размером нашей выборки. Кроме того, мы не проводили валидации значений теста «Тромбориск» на выборке здоровых добровольцев, а использовали стандартное значение менее 82,5%, рекомендованное производителем.

Особого внимания заслуживают положительные значения теста, позволяющие выявить те или иные нарушения в системе протеина С с вероятностью 0,9. Несмотря на продемонстрированные статистически значимые корреляции значения теста «Тромбориск» с активностью протеина С и значением РАПС, корреляции между результатами теста «Тромбориск» и концентрацией свободного протеина S не наблюдалось (КС = 0,18; р = 0,42). Поскольку протеин S является кофактором протеина С и не оказывает прямого антикоагулянтного действия, то можно предположить, что снижение концентрации свободной формы данного белка уменьшает генерацию тромбина нелинейно, что также отражается на результатах теста «Тромбориск».

Интересна и прогностическая роль данного теста. Если применение глобального метода оценки нарушений в системе протеина С относительно риска ВТ у взрослых может быть оправданно [10], то у детей предсказательная сила положительных значений теста в отношении ВТ до сих пор неизвестна. С экономической точки зрения, вероятно, прямые затраты на проведение данного теста ниже ожидаемых при проведении всей панели исследований системы протеина С (активность протеина С, концентрации свободного протеина S, РАПС, ВА). В нашем исследовании те или иные нарушения в системе протеина С выявлены у 21 из 30 пациентов, однако, как видно из таблицы 1, чаще всего снижение активности протеина С и концентрации свободного протеина S было неглубоким, а подавляющее большинство положительных результатов теста на ВА получены при исследовании с кварцевым активатором. Роль незначительного снижения активности протеинов С и S в формировании тромбозов у детей с ЗН до сих пор освещена недостаточно, и, учитывая относительно низкую распространенность тромбозов у детей, обоснованность применения данного теста с прогностической целью в общей популяции представляется сомнительной. Кроме того, для любого теста необходима внутрилабораторная валидация.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, на основании полученных результатов можно считать тест «Тромбориск» чувствительным и эффективным инструментом, применимым для скрининга нарушений в системе протеина С у детей с тромбозом глубоких вен, возникшим на фоне терапии злокачественного новообразования. Прогностическая роль данного метода применительно к педиатрическому тромбозу остается неизученной, и для ее выяснения необходимы дальнейшие исследования.


3 мая 03:51
ЛИТЕРАТУРА
  1. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. 459 с.
  2. Жарков П. А., Грачева М. А., Ройтман Е. В., Феоктистова Е. В. и др. Распространенность тромбозов глубоких вен у детей с онкогематологической патологией // Тромбоз, гемостаз и реология. 2015. № 3 (63). С. 29–34.
  3. Andrew M., David M., Adams M., Ali K. et al. Venous thromboembolic complications (VTE) in children: first analyses of the Canadian Registry of VTE // Blood. 1994. Vol. 83. N 5. P. 1251–1257.
  4. Ferroni P., La Farina F., Palmirotta R., Martini F. et al. Predictive value of thrombopath determination in women with infertility and pregnancy complications // Clin. Chim. Acta. 2010. Vol. 411. N 1–2. P. 37–42.
  5. Nowak-Göttl U., von Kries R., Göbel U. Neonatal symptomatic thromboembolism in Germany: two year survey // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1997. Vol. 76. N 3. F. 163–167.
  6. O'Brien S. H., Klima J., Termuhlen A. M., Kelleher K. J. Venous thromboembolism and adolescent and young adult oncology inpatients in US children's hospitals, 2001 to 2008 // J. Pediatr. 2011. Vol. 159. N 1. P. 133–137.
  7. Raffini L., Huang Y. S., Witmer C., Feudtner C. Dramatic increase in venous thromboembolism in children's hospitals in the United States from 2001 to 2007 // Pediatrics. 2009. Vol. 124. N 4. P. 1001–1008.
  8. Smirnov M., Cao Z., Diaz D., Triscott M. HemosIL ThromboPath: a global assay sensitive to procoagulant shift in hemostasis with pregnancy progression // 19th International Conference on Thrombosis. Tel Aviv, 2006.
  9. Toulon P., Smirnov M., Triscott M., Safa O. et al. A new chromogenic assay (HemosIL ThromboPath) is sensitive to major prothrombotic risk factors affecting the protein C pathway. Results of a multicenter study // Thromb. Res. 2009. Vol. 124. N 1. P. 137–143.
  10. Tripodi A., Legnani C., Lemma L., Cosmi B. et al. Abnormal Protac-induced coagulation inhibition chromogenic assay results are associated with an increased risk of recurrent venous thromboembolism // J. Thromb. Thrombolysis. 2010. Vol. 30. N 2. P. 215–219.
  11. Tripodi A., Primignani M., Lemma L., Chantarangkul V. et al. Detection of the imbalance of procoagulant versus anticoagulant factors in cirrhosis by a simple laboratory method // Hepatology. 2010. Vol. 52. N 1. P. 249–255.
  12. Van Ommen C. H., Heijboer H., Büller H. R., Hirasing R. A. et al. Venous thromboembolism in childhood: a prospective two-year registry in the Netherlands // J. Pediatr. 2001. Vol. 139. N 5. P. 676–681.
  13. White R. H. The epidemiology of venous thromboembolism circulation. 2003. Vol. 107. N 23. Suppl. 1. P. S14–18.
  14. Young G., Albisetti M., Bonduel M., Brandao L. et al. Impact of inherited thrombophilia on venous thromboembolism in children: a systematic review and meta-analysis of observational studies // Circulation. 2008. Vol. 118. N 13. P. 1373–1382.
Новости мировой медицины! Свежие статьи из журнала! Будьте в курсе!

Похожие статьи

Новости

11 июня 16:19
Постковидный синдром. Возможности эффективной реабилитации

16 июня в 10:00 (мск) начнется всероссийская научно-практическая конференция «Постковидный синдром. Возможности эффективной реабилитации», в которой примут участие члены редакционного совета и постоянные авторы журнала «Доктор.Ру»: Боголепова А.Н., Воробьева О.В., Камчатнов П.Р., Корсунская И.М., Парфенов В.А., Табеева Г.Р., Шаров М.Н., Щербаков П.Л.

11 июня 16:17
Ожирение и боль как болезнь

Вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Шарова Михаила Николаевича, профессора кафедры нервных болезней стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, руководителя многопрофильного Центра лечения боли и заведующий неврологическим отделением ГБУЗ «ГКБ № 50 им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ», д. м. н., профессора, пройдет 16 июня в 16:00 (мск)

11 июня 16:13
Онлайн-конференция «На орбите женского здоровья: вопросы, взгляды, решения»

15 июня в 12:00 (мск) начнется большая онлайн-конференция под руководством постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кузнецовой Ирины Всеволодовны, д. м. н., профессора, руководителя направления «Гинекологическая эндокринология» НОЧУ ДПО «Высшая медицинская школа»

11 июня 16:08
Онлайн-заседание кардиоревматологической секции Общества детских врачей в городе Москве

15 июня в 16:30 (мск) приглашаем на онлайн-заседание кардиоревматологической секции Общества детских врачей в городе Москве постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Жолобовой Елены Спартаковны, профессора кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), д. м. н., профессора, и Подчерняевой Надежды Степановны, д. м. н., профессора, профессора кафедры детских болезней лечебного факультета, заведующая научно-исследовательским отделом проблем педиатрии НИЦ ГБОУ ВПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

11 июня 16:03
Головные боли и эффективное обезболивание: искусство возможного

15 июня в 15:00 (мск) состоится вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Табеевой Гюзяли Рафкатовны, д. м. н., профессора кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), д. м. н., профессора

Все новости

Партнеры