ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время одно из самых частых заболеваний, по поводу которого пациенты обращаются к врачам первичного амбулаторного звена, является острый риносинусит. Согласно рекомендациям международных профессиональных сообществ, используемый ранее для обозначения вышеуказанной патологии термин «синусит» некорректен, так как практически всегда у таких больных воспалительные изменения имеют место в слизистой оболочке как полости носа, так и околоносовых пазух [1]. Острый риносинусит не так часто
развивается как самостоятельная нозологическая единица, как правило, данный симптомокомплекс является проявлением острого респираторного заболевания. Острый катаральный риносинусит в иностранной литературе определяется как банальная простуда — common cold. Преобладающее большинство эпизодов острого риносинусита имеют вирусную этиологию и только около 2% клинических случаев характеризуются присоединением бактериальных возбудителей [2].
В Соединенных Штатах Америки количество обращений за медицинской помощью пациентов с острым воспалением слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух достигает 3 млн, а в Европе, по данным согласительного документа EPOS-2020, частота острого риносинусита составляет до 5 раз в год у взрослых и до 10 раз у детей [3, 4].
В России отсутствует официальная статистика обращений пациентов к врачу по поводу острого риносинусита. По косвенным данным, основанным на статистических отчетах некоторых медицинских учреждений, отмечается достаточно выраженная тенденция к увеличению числа таких больных [5].
В современной медицинской литературе признано разделение острых риносинуситов на катаральный (вирусный), поствирусный, рецидивирующий и бактериальный [2]. Острый бактериальный риносинусит в подавляющем большинстве случаев является осложнением вирусного процесса в пазухах. Прогрессирование острых воспалительных изменений обусловливает выраженный отек слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, блокаду естественных соустий и снижение парциального давления кислорода в синусах, нарушение реологии и эвакуации секрета. Создаются благоприятные условия для активизации бактериальных агентов и суперинфицирования патогенами [6].
Этиотропные факторы острого бактериального риносинусита достаточно хорошо известны — доминируют Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae или их ассоциация (70–75%), около 15–20% приходится на Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, анаэробов и некоторых других возбудителей. У детей с острым бактериальным риносинуситом M. catarrhalis выявляется чаще, чем у взрослых, — почти у 20% заболевших.
Для успешного исхода лечения пациента с острым бактериальным риносинуситом в первую очередь нужны эрадикация возбудителя, предупреждение рецидивирования процесса, развития регионарных и внутричерепных осложнений и наиболее быстрое восстановление качества жизни. Но, к сожалению, при обращении пациента к врачу практически невозможно сразу идентифицировать конкретного возбудителя и определить его чувствительность к этиотропным препаратам. При классическом бактериологическом исследовании необходимо достаточно длительное ожидание результатов, и нельзя исключить вероятность роста числа клинически незначимых в конкретном случае микроорганизмов.
В отсутствие результатов микробиологического исследования больным острым бактериальным риносинуситом среднетяжелого и тяжелого течения показано эмпирическое назначение системной антибиотикотерапии. Эмпирическая антибактериальная терапия у пациентов с острым бактериальным риносинуситом основывается на локальных эпидемиологических данных, оценке факторов риска инфицирования резистентными возбудителями и назначается в соответствии с клиническими рекомендациями, разработанными Национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов (НМАО) и утвержденными Минздравом России [7].
Предпочтение при выборе лечения отдается антибактериальному препарату бактерицидного действия, активному в отношении наиболее вероятных возбудителей данного заболевания, способному преодолевать значимые механизмы вторичной резистентности, по локальным данным, и создавать адекватные концентрации в очаге инфекции. Эффективность и безопасность лекарственного средства должны быть подтверждены в контролируемых клинических исследованиях. Важно учитывать удобство применения препарата и экономические затраты.
Мировое медицинское сообщество на современном этапе столкнулось с проблемой микробной антибиотикорезистентности, что является следствием нерационального использования системных этиотропных препаратов в здравоохранении и неконтролируемого применения их в быту, сельском хозяйстве, промышленности [8]. Результатами стали более тяжелое течение инфекционной патологии, частое рецидивирование, высокий риск хронизации заболеваний и развития осложнений.
Современная реальность доказывает, что сохранение эффективности антибактериального лечения заключается не в погоне за новым суперпрепаратом, а в надлежащем рациональном использовании имеющихся в арсенале медиков этиотропных лекарственных средств.
В 2017 г. ВОЗ впервые за 40 лет пересмотрела классификацию антибиотиков, используемых для лечения 21 наиболее распространенного инфекционного заболевания, разделив их на три группы: I группа — access (доступность) — препараты, рекомендуемые для широкого использования при лечении наиболее распространенных инфекций; II группа — watch (внимательность) — лекарственные средства первого или второго выбора для лечения небольшого перечня инфекций; III группа — reserve (резерв) — антибиотики, которые следует рассматривать в качестве средств «последней инстанции» и использовать только в крайних случаях, когда не сработали другие варианты терапии1. При респираторной патологии I группу представляют амоксициллин и амоксициллин/клавуланат, II — фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, макролиды, III — колистин и некоторые цефалоспорины.
С учетом всех вышеизложенных критерев препаратом выбора для лечения больных острым бактериальным риносинуситом является амоксициллин, а при вероятности инфицирования лекарственно-устойчивыми или продуцирующими β-лактамазы возбудителями — амоксициллин/клавуланат. Результаты регулярно проводимого микробиологического мониторинга демонстрируют высокую чувствительность наиболее значимых возбудителей респираторных инфекций, в частности S. pneumoniae, к амоксициллину/клавуланату [9–11]. При наличии аллергической реакции на защищенные пенициллины или высокой вероятности атипичной этиологии рекомендуется применение макролидов [7]. В качестве альтернативы можно использовать пероральные цефалоспорины III поколения, поскольку большинство данных антибиотиков высокоактивны против H. influenzae, но не являются препаратами стартовой терапии респираторных инфекций пневмококковой этиологии.
Результаты многоцентрового эпидемиологического исследования ПеГАС в 2014–2017 гг. и EUCAST показали, что клиническая эффективность антибактериальных препаратов группы макролидов в отношении многих респираторных патогенов низкая и имеет тенденцию к дальнейшему снижению2 [12, 13].
Респираторные фторхинолоны у пациентов с острым бактериальным риносинуситом в настоящее время рассматриваются как препараты резерва. Данная группа антимикробных препаратов может быть использована при неэффективности предшествующей терапии β-лактамами или их непереносимости, низкой комплаентности пациента, при наличии сопутствующих заболеваний ЖКТ, влияющих на всасываемость амоксициллина, высоком риске инфицирования полирезистентными и внутриклеточно располагающимися микроорганизмами и в некоторых других клинических ситуациях.
Эффективность антибактериальной терапии оценивается через 48–72 часа после начала, основные критерии — динамика общего состояния пациента и регресс симптомов заболевания.
Амоксиклав® (амоксициллин/клавуланат) — бактерицидный препарат широкого спектра действия, в течение 30 лет сохраняет 100%-ную активность в отношении основных патогенов респираторного тракта [14]. Амоксиклав выпускается международной фармацевтической компанией Sandoz d.d. в различных лекарственных формах и дозировках — суспензия и таблетки (в пленочной оболочке и диспергируемые) для перорального приема и формы для внутривенного введения.
Ниже мы рассмотрим возможности амоксициллина/клавуланата в практике врача-оториноларинголога на клиническом примере.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациент Д., 42 лет, обратился к врачу-оториноларингологу с жалобами на затруднение носового дыхания (больше слева), слизисто-гнойное отделяемое из полости носа (больше слева и по задней стенке глотки), эпизоды головной боли, повышение температуры тела до 38,3°С, недомогание и общую слабость. Из анамнеза со слов пациента известно, что вышеуказанные жалобы появились 4 дня назад после переохлаждения, за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно — принимал перорально азитромицин по 500 мг один раз в сутки в течение 3 дней, нафазолин (Нафтизин) — капли в нос 3–4 раза в день, парацетамол — ситуационно при головной боли и повышении температуры более 37,5°С.
На фоне проведенного лечения больной отметил выраженное улучшение — на 3-й день сохранялись небольшое затруднение носового дыхания, слизистое отделяемое в умеренном количестве из носа и по задней стенке глотки, редкие эпизоды головной боли. Однако несколько часов назад вышеуказанные жалобы возобновились и стали нарастать; пациент незамедлительно обратился за медицинской помощью.
Анамнез жизни: сопутствующие заболевания отрицает, аллергоанамнез не отягощен.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела — 38,1°С, ЧДД — 18 в минуту, сатурация — 98%, пульс — 86 ударов в минуту, ритмичный, АД — 125/75 мм рт. ст.
Кожные покровы обычной окраски и влажности. Форма наружного носа не изменена, пирамида носа расположена по средней линии. Пальпация и перкуссия в области проекции околоносовых пазух безболезненны. Носовое дыхание умеренно затруднено с обеих сторон, больше слева.
Передняя риноскопия: преддверие носа не изменено с обеих сторон, перегородка носа незначительно S-образно искривлена, слизистая оболочка полости носа несколько гиперемирована, отечна, больше слева, в среднем носовом ходе слева — гнойное отделяемое, в общем носовом ходе слева — слизисто-гнойное отделяемое в умеренном количестве, в общем носовом ходе справа — слизь в небольшом количестве.
Задняя риноскопия: слизистая оболочка носоглотки обычной окраски, несколько отечна, в куполе — слизисто-гнойный сгусток. В других ЛОР-органах на момент осмотра острых воспалительных изменений не было.
Выполнена конусно-лучевая КТ околоносовых пазух, выявлено следующее: уровень жидкости в левой верхнечелюстной пазухе, затемнение передних клеток решетчатого лабиринта слева, утолщение слизистой оболочки задних клеток решетчатого лабиринта слева, небольшое пристеночное утолщение слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи. Другие синусы воздушны.
Клинический анализ крови: содержание гемоглобина — 148 г/л, количество лейкоцитов — 12,3 × 109/л (палочкоядерных нейтрофилов — 5%, сегментоядерных нейтрофилов — 72%, лимфоцитов — 18%, эозинофилов — 1%, моноцитов — 4%), тромбоцитов — 377 × 109/л, СОЭ — 26 мм/ч. От выполнения диагностической пункции пациент отказался. В связи с тем, что материал для бактериологического исследования может быть взят только из пораженного синуса, данный вид диагностики у рассматриваемого пациента не использовался.
Диагноз: острый левосторонний гнойный гаймороэтмоидит.
Бактериальная природа данного заболевания подтверждается на основании наличия у пациента нескольких признаков — отделяемого из полости носа, больше с одной стороны, гнойного секрета в полости носа, повышения температуры тела > 38°С, увеличения СОЭ до 26 мм/ч, вторая волна заболевания — ухудшение после исходно более легкой фазы [2, 7].
В соответствии с клиническими рекомендациями, разработанными НМАО и утвержденными Министерством здравоохранения РФ, пациенту было назначено следующее лечение.
- Этиотропная (антибактериальная) терапия — амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав) в дозе 875/125 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Выбор данного препарата обусловлен наличием у пациента фактора риска, а именно неудачи предшествующего курса антимикробного лечения. В данном случае антимикробное средство было назначено эмпирически, то есть в отсутствие сведений о возбудителе инфекции и его чувствительности к этиотропному лекарственному веществу.
- Разгрузочная терапия: оксиметазолин 0,1% — спрей в нос 2 раза в день не более 7 дней.
- Местное противовоспалительное лечение: мометазон — спрей в нос по 2 дозы 2 раза в день в течение 14 дней.
- Стандартизированная фитотерапия, обеспечивающая секретолитический, противовоспалительный, иммуномодулирующий эффекты.
На 2-е сутки лечения пациент отметил улучшение общего состояния, снижение температуры до 37,3°С, уменьшение числа эпизодов и выраженности головной боли, улучшение носового дыхания на фоне применения интраназальных препаратов. Лечение переносил хорошо, нежелательных явлений не было. Рекомендовано продолжить проводимую терапию. На 5-й день лечения общее состояние больного удовлетворительное, лечение переносил хорошо. Температура тела — 36,5°С, гемодинамические показатели в норме, сохранялись жалобы на слизистое отделяемое из носа, больше слева, эпизоды небольшого затруднения носового дыхания, больше слева.
Носовое дыхание незначительно затруднено с обеих сторон. Передняя риноскопия: слизистая оболочка полости носа обычной окраски, незначительно отечна, в среднем носовом ходе слева сохраняется слизистое отделяемое в небольшом количестве, скудное слизистое отделяемое в общих носовых ходах с обеих сторон. Носоглотка свободна. Со стороны других ЛОР-органов — без отрицательной динамики.
Нежелательные лекарственные явления у больного не выявлены. Рекомендовано продолжить антибиотикотерапию, местное противовоспалительное лечение и фитотерапию. На 7-е сутки пациент жалоб не предъявлял, носовое дыхание достаточное, температура тела и гемодинамические показатели в норме, при осмотре сохранялся небольшой отек слизистой оболочки полости носа, других изменений со стороны ЛОР-органов не было. Этиотропное лечение и фитотерапия завершены, рекомендовано до 14 дней продолжить топическую противовоспалительную терапию. Повторные осмотры оториноларинголога — по состоянию пациента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эффективность лечения больных острым бактериальным риносинуситом в значительной степени определяется рациональной этиотропной терапией, а именно выбором адекватного стартового препарата для эрадикации возбудителя патологического процесса. Тактические и стратегические ошибки при назначении антибиотикотерапии — необоснованное назначение препарата, планирование лечения без учета региональных тенденций резистентности возбудителей, необоснованный выбор лекарственного средства или комбинации антибиотиков, неадекватные режим дозирования и продолжительность курса лечения, а также неправильные критерии его эффективности — обусловливают клинические неудачи.
Адекватная рациональная антибиотикотерапия не только нивелирует клинические симптомы заболевания, сокращает временную нетрудоспособность пациента, предотвращает рецидив, хронизацию и осложненное течение патологического процесса, но и препятствует дальнейшему распространению резистентных штаммов микроорганизмов в человеческой популяции.
Поступила: 13.11.2020
Принята к публикации: 08.12.2020
__________
1 News release 2017 WHO updates Essential Medicines List with new advice on use of antibiotics. URL: http://antimicrob.net/937834444-2/ (дата обращения — 15.10.2020).
2 European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 10.0, valid from 2020-01-01. URL: http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/v_10.0_Breakpoint_Tabl... (дата обращения — 15.11.2020).
