ВВЕДЕНИЕ
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) на сегодняшний день рассматривается как частое эндокринное заболевание и занимает третье место в структуре эндокринных болезней после СД и заболеваний щитовидной железы[1]. Классические клинические проявления ПГПТ часто наблюдались до 1970-х годов, до внедрения в рутинную клиническую практику определения уровня кальция в крови. Эта несколько забытая сегодня клиницистами яркая клиническая картина включает скелетные, почечные, желудочно-кишечные, неврологические и психиатрические проявления, а также повышенную смертность[2].
Классические поражения скелета при ПГПТ — остеопороз, низкотравматичные переломы и фиброзно-кистозный остеит. Рентгенологически картина костных поражений представлена субпериостальной резорбцией, гипертрофией надкостницы, деминерализацией костей черепа и образованием кист. Костные потери в периферическом скелете сначала выявляются в концевых отделах трубчатых костей вследствие преобладания здесь губчатой кости. Формирование бурых кист является редким, но специфичным для ПГПТ синдромом и затрагивает различные отделы скелета: бедра, таз, ключицы, ребра, челюсти.
Хотя фиброзно-кистозный остеит, или коричневая опухоль, — одно из классических проявлений ПГПТ, он становится все более редким благодаря раннему выявлению заболевания. В настоящее время, согласно сообщениям, распространенность фиброзно-кистозного остеита при ПГПТ составляет менее 2%[3].
Под нашим наблюдением находился пациент с тяжелыми костными проявлениями ПГПТ, обусловленного аденомой, эктопированнной в средостение паращитовидной железы.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Пациент П., 34 лет, по экстренным показаниям госпитализирован в ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ в связи с высокой гиперкальциемией (уровень общего кальция — 3,41 ммоль/л).
Из анамнеза известно, что в мае 2021 г. пациент обратил внимание на наличие припухлости нижней челюсти справа, а связи с чем обратился за медицинской помощью к онкологу. В рамках дообследования проведена рентгенография, по результатам которой выявлено разрушение кортикального слоя основания нижней челюсти справа. В ходе УЗИ в правой подчелюстной области найдено округлое образование основания нижнечелюстной кости размером 25 × 16 × 20 мм с четкими контурами, неоднородной структурой, гиперэхогенными структурами и перегородками, деформирующее контур кости. Определялись также увеличенные подчелюстные лимфоузлы. По результатам КТ челюсти (рис. 1), данное образование расценено как очаг фиброзной дисплазии.
Рис. 1. Компьютерная томограмма и 3D-реконструкция лицевого отдела черепа, красным цветом обведен очаг остеолизиса. Здесь и далее в статье иллюстрации авторов
С целью выполнения гистологического исследования для определения дальнейшей тактики лечения пациент направлен в ГБУЗ «Челюстно-лицевой госпиталь для ветеранов войн ДЗМ», где 13.08.2021 г. проведены КТ лицевого отдела черепа и инцизионная биопсия новообразования, которое, по заключению гистологического исследования, расценено как амелобластома, а в лимфатическом узле имелись признаки гиперплазии с реактивным синусовым гистиоцитозом. Чтобы исключить лимфопролиферативное заболевание, стекла гистопрепаратов отправили на пересмотр.
При пересмотре стекол с проведением иммуногистохимического исследования 27.01.2022 г. в ГБУЗ ГКБ им С.П. Боткина ДЗМ рисунок распределения В- и Т-клеток соответствовал неизмененному лимфатическому узлу, а индекс Ki-67 в герминативных центрах с нормальным распределением пролиферативного клеточного пула без нарушения поляризации и в межфолликулярных пространствах был < 5%, на основании чего наличие лимфомы или лимфопролиферативного заболевания исключено.
В рамках подготовки к оперативному вмешательству по поводу амелобластомы нижней челюсти 21.06.2022 г. произвели КТ органов грудной клетки (ОГК) без контрастного усиления. В костях скелета определялись очаги литического и смешанного характера со вздутием кости и, частично, с разрушением кортикального слоя размерами до 34 × 16 мм в рукоятке грудины, 30 × 15 мм в левой лопатке, 28 × 14 мм в переднем отрезке 3 ребра справа, 29 × 22 мм в 6 ребре справа с формированием мягкотканного компонента (рис. 2).
Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки, красным цветом обведены очаги остеолизиса
Помимо этого, в переднем средостении найдено округлое образование размером 30 × 15 мм, что расценено как увеличение внутригрудного лимфатического узла (рис. 3).
Рис. 3. Компьютерная томограмма органов грудной клетки, красным цветом обведено образование средостения
В обеих почках обнаружились конкременты размерами справа до 5 × 3 мм, слева до 5 × 4 мм.
Для исключения миеломной болезни пациент направлен в ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, где 13.07.2022 г. проведена трепанобиопсия из крыла левой подвздошной кости. По заключению от 30.07.2022 г. в полученном материале признаки опухолевого процесса отсутствовали.
Пациент 14.07.2022 г. проконсультировался у онколога в ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница № 1 ДЗМ», по его заключению, имеющаяся рентгенологическая картина может наблюдаться как при метастатическом поражении из невыявленного первичного очага, так и при заболевании паращитовидных желез или, в редких случаях, при полиоссальной форме фиброзной дисплазии.
Для уточнения диагноза в рамках дообследования 20.07.2022 г. проведена КТ ОГК, органов брюшной полости и малого таза с контрастированием (рис. 4–6), при которой, помимо множественного очагового поражения плоских и трубчатых костей и конкрементов почек, выявлено образование переднего средостения размером 31 × 16 × 34 мм овоидной формы, с четким неровным контуром и признаками негомогенного накопления контрастного препарата.
Рис. 4. Компьютерная томограмма органов грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза с контрастированием, красным цветом обведено образование средостения
Рис. 5. 3D-реконструкция органов грудной клетки, красным цветом обведено образование средостения
Рис. 6. 3D-реконструкция скелета, отчетливо видны очаги остеолизиса
Больному 22.07.2022 г. сделали УЗИ щитовидной и паращитовидных желез и обнаружили незначительную гиперплазию левой нижней паращитовидной железы.
Кроме того, проведены лабораторные и инструментальные исследования. Уровень общего кальция от 20.07.2022 г. — 3,41 ммоль/л, альбумина — 48 г/л, кальция, скорректированного на альбумин, — 3,25 ммоль/л; концентрация паратгормона (ПТГ) от 11.07.2022 г. — 880 пг/мл.
В связи с высокой гиперкальциемией, обусловленной ПГПТ, 22.07.2022 г. пациента с приема гематолога бригада скорой помощи в экстренном порядке госпитализировала в ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ.
С учетом наличия гиперплазии левой нижней паращитовидной железы и образования переднего средостения 25.07.2022 г. произведена сцинтиграфия с 99mTc-технетрилом и однофотонной эмиссионной КТ. В правых отделах нижнего средостения определялся очаг патологического накопления радиофармпрепарата округлой формы, размером 40 × 30 мм. Других участков патологического накопления радиофармпрепарата в области шеи и средостения не было (рис. 7). Данные сцинтиграфические признаки свидетельствуют об аденоме, эктопированной в нижнее средостение паращитовидной железы.
Рис. 7. Однофотонная эмиссионная компьютерная томограмма паращитовидных желез
С целью коррекции гиперкальциемии в рамках госпитализации проводился форсированный диурез. На фоне консервативной терапии 25.07.2022 г. отмечена незначительная положительная динамика в виде снижения уровней общего кальция крови до 3,13 ммоль/л, альбумина — до 44,8 г/л, кальция, скорректированного на альбумин, — до 3,03 ммоль/л, а также повышение уровня ПТГ до 1870 пг/мл, в связи с чем к терапии добавлен цинакальцет. Динамика содержания кальция и ПТГ представлена в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
Результаты биохимического анализа крови (2022 г.)
Таблица 2
Динамика уровня паратгормона, пг/мл
Больного 01.08.2022 г. перевели в торакальное хирургическое отделение ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, где 02.08.2022 г. в плановом порядке торакоскопически удалили образование средостения (рис. 8–10).
Рис. 8. Интраоперационная фотография опухоли
Рис. 9. Интраоперационая фотография ложа опухоли в средостении после ее удаления
Рис. 10. Макропрепарат опухоли
Уровень ПТГ перед оперативным вмешательством — 867,7 пг/мл, через 20 минут после — 64,6 пг/мл.
В послеоперационном периоде концентрация ПТГ оставалась в пределах референсных значений. Отмечено снижение уровня кальция, обусловленное феноменом «голодных костей», в целях коррекции которого назначена терапия препаратами кальция в сочетании с альфакальцидолом.
ОБСУЖДЕНИЕ
ПГПТ — это распространенное эндокринное заболевание, которое характеризуется гиперкальциемией и повышенным уровнем ПТГ. ПГПТ возникает в результате чрезмерной секреции ПТГ одной или несколькими паращитовидными железами. В 80% случаев заболевание вызвано одиночной аденомой, тогда как гиперплазия четырех желез встречается в 10–15%, множественные аденомы — в 5%, рак паращитовидной железы — в < 1% случаев. Показатели заболеваемости ПГПТ варьируют от ~0,4 до 82 на 100 000[2].
Данный случай представляет особый клинический интерес, поскольку у молодого пациента при крайне высоких показателях кальция и ПТГ из всего многообразия клинических проявлений ПГПТ выявлена только фиброзно-кистозная остеодистрофия. При дополнительном обследовании обнаружена мочекаменная болезнь с небольшими конкрементами в обеих почках, которые клинически никак себя не проявляли.
Обращает на себя внимание и очень быстрое развитие грубых костных изменений — в течение 2 лет. Из анамнеза известно, что в июне 2020 г. после полученной травмы (избит) пациенту проводилась рентгенография костей таза, плечевых, локтевых и коленный суставов и КТ головного мозга и ОГК, и никаких костно-деструктивных и патологических изменений не было. Вероятно, такое быстрое формирование изменений костной ткани обусловлено крайне высокой продукцией ПТГ эктопированной паращитовидной железой.
Еще одной интересной особенностью данного клинического случая является атипичное расположение аденомы паращитовидной железы. Большинство аденом паращитовидной железы прилежат к нижним полюсам долей щитовидной железы. Редко встречаются эктопические аденомы, чаще всего в средостении, щитовидной железе и тимусе. Эктопия паращитовидной железы в средостение относится к редким вариантам расположения этого органа. Сцинтиграфия 99mTc-sestamibi является наиболее эффективным методом визуализации для выявления эктопической аденомы паращитовидной железы[4].
У пациента при УЗИ щитовидной железы визуализировалась увеличенная до 15 мм паращитовидная железа, однако высокий уровень ПТГ заставил думать о другом источнике его продукции, что и было подтверждено данными сцинтиграфии.
Несмотря на высокую распространенность ПГПТ, диагностика заболевания на ранних этапах представляет определенные сложности, поскольку клинические проявления сильно различаются у разных пациентов. В некоторых случаях на первый план выходят висцеральные нарушения в виде эрозивно-язвенного поражения ЖКТ и мочекаменной болезни, в других — костные проявления, представленные чаще остеопорозом, могут быть неспецифические жалобы на слабость, тошноту, мышечные боли.
Определение уровня общего кальция в крови не входит в общепринятый набор анализов при проведении скринингового биохимического анализа крови, поэтому на ранних этапах заболевание сложно выявить. Наиболее часто ПГПТ начинают предполагать при выявлении остеопороза или конкрементов в почках.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данный клинический случай заставляет задуматься о невысокой настороженности врачей смежных специальностей в отношении первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ). Потребовалось 3 месяца, чтобы поставить диагноз, пациенту был проведен ряд инвазивных манипуляций и запланирована операция, необходимости в которой не было. Из-за многообразия клинической картины ПГПТ пациент может на первом этапе обследования попасть к урологу, травматологу, онкологу, гастроэнтерологу, гематологу, и этим специалистом стоит включать в дифференциально-диагностический ряд ПГПТ, тем более что определения уровня общего кальция в крови, как правило, достаточно для исключения диагноза.
Поступила: 16.08.2022
Принята к публикации: 21.09.2022
