Переломы проксимального отдела большеберцовой кости составляют до 40–45% от всех внутрисуставных переломов конечностей, наиболее часто встречаются у лиц молодого возраста, сопровождаются высокой частотой вторичных угловых деформаций нижних конечностей и развитием посттравматического деформирующего гонартроза[1]. Внутрисуставные импрессионные переломы проксимального метафиза большеберцовой кости относятся к тяжелым повреждениям опорнодвигательного аппарата изза отрицательного прогноза восстановления функции коленного сустава[2, 3].
В структуре скелетной травмы переломы мыщелков составляют 5%, их доля среди всех внутрисуставных переломов костей нижних конечностей достигает 6–10%[4, 5].
Наиболее детальная классификация внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости — Association for Osteosynthesis/Association for the Study of Internal Fixation (AO/ASIF)[6]. Данная классификация является международной, общепризнанной, учитывающей как тяжесть повреждения, так и прогноз. Ее использование дает возможность объективно оценить характер переломов мыщелков большеберцовой кости и определить тактику лечения, прогнозировать исход травмы.
Такие осложнения посттравматического периода, как деформирующий артроз, контрактуры, нестабильность коленного сустава, встречаются в 5,8–28% случаев[4].
Таким образом, результаты лечения социально значимой группы пациентов далеко не всегда позволяют в ранний срок и без последствий вернуть пациента к труду и прежнему образу жизни, а следовательно, поиск новых и оптимизация имеющихся в арсенале врача способов лечения переломов мыщелков большеберцовой кости продолжаются.
Одним из перспективных методов улучшения результатов лечения внутрисуставных переломов является введение препаратов гиалуроновой кислоты.
В настоящее время доказано, что гиалуроновая кислота оказывает противовоспалительное действие, уменьшая или купируя болевой синдром. Противовоспалительный потенциал гиалуроновой кислоты реализуется через снижение уровней простагландинов, прежде всего простагландина Е2, ослабление экспрессии провоспалительных цитокинов ИЛ1β, ФНОα, подавление синтеза металлопротеиназ с одновременным стимулированием синтеза тканевых ингибиторов эндопептидаз. Кроме того, гиалуронан снижает образование оксида азота, подавляет экспрессию цитокина Regulated on Activation Normal TExpressed and Secreted[7].
Гиалуроновая кислота принимает участие в регенерации эпителия, предотвращает образование грануляций, спаек, рубцов, нормализует кровообращение, обеспечивает смазочный эффект, уменьшает отечность и ударную нагрузку.
Введение в пораженный сустав экзогенной гиалуроновой кислоты может способствовать повышению синтеза эндогенной гиалуроновой кислоты[8].
К числу отечественных препаратов гиалуроновой кислоты относится Интраджект, который производится путем бактериальной ферментации в соответствии со стандартами качества Medical Devices Directive, International Organization for Standardization и Good Manufacturing Practice, не содержит животные белки, что обеспечивает низкую вероятность аллергических реакций[9].
С целью оценки эффективности препарата гиалуроновой кислоты Интраджект нами проведено прямое проспективное исследование функциональных результатов при переломах наружного мыщелка большеберцовой кости.
Цель исследования: оценить влияние внутрисуставного введения препарата гиалуроновой кислоты на восстановление функции коленного сустава после остеосинтеза переломов наружного мыщелка большеберцовой кости.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для изучения влияния препарата гиалуроновой кислоты нами были отобраны 47 пациентов, прооперированных в травматологическом отделении Областной клинической больницы скорой медицинской помощи им. М. А. Подгорбунского г. Кемерово (руководитель — к. м. н. Иванов А. В.) в период с 2014 по 2016 год, с импрессионными и импрессионнораскалывающими переломами наружного мыщелка большеберцовой кости (по классификации AO/ASIF типы переломов 41В2.1, 41В2.2, 41В3.1) (рис. 1).
Рис. 1. Классификация внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости Association for Osteosynthesis/Association for the Study of Internal Fixation (Рюди Т. П., Бакли Р. Э., Моран К. Г. ОА — Принципы лечения переломов, 2015)
Во всех случаях механизм не был высокоэнергетическим: больные в различных ситуациях подворачивали голень. Всем участникам при поступлении выполнялись рентгенографическое исследование, пункция коленного сустава с эвакуацией крови, иммобилизация задней гипсовой лонгетой, их госпитализировали в травматологическое отделение. На следующий день делали мультиспиральную КТ коленного сустава, которая подтверждала импрессионный характер перелома наружного мыщелка (рис. 2–4).
Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография и рентгенография коленного сустава. Здесь и далее в статье фото авторов
Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томография коленного сустава: горизонтальный срез
Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная томография коленного сустава: сагиттальный срез
Оперативное вмешательство выполнялось в срок от 1 до 5 суток после травмы, в среднем на вторые сутки после поступления. Использовался передненаружный доступ, проводилась репозиция суставных фрагментов мыщелка, образовавшийся дефект заполнялся костным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости, после чего перелом фиксировался Lобразной пластиной с угловой стабильностью.
В послеоперационном периоде назначали пункции коленного сустава для купирования гемартроза. Лечебная физкультура, направленная на увеличение объема движений в коленном суставе, начиналась с первых суток после операции. Внешняя иммобилизация не применялась. На вторые сутки с момента операции пациенты начинали ходить при помощи костылей с дозированной нагрузкой 10–15 кг на травмированную конечность. Швы снимали на 12–14е сутки после операции, и больного выписывали из стационара (рис. 5–8).
Рис. 5. Рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции
Рис. 6. Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции
Рис. 7. Рентгенограмма коленного сустава после остеосинтеза в прямой проекции
Рис. 8. Рентгенограмма коленного сустава после остеосинтеза в боковой проекции
В конце четвертой недели оценивали объем движений, болевой синдром, наличие противопоказаний к введению гиалуроновой кислоты.
Спустя четыре недели после операции пациенты были рандомизированы с использованием таблицы случайных чисел на две группы (табл. 1), статистически значимо не различавшиеся между собой.
Таблица 1
Характеристика участников исследования
В контрольной группе продолжалось стандартное лечение, включавшее прием НПВП, аппликации противовоспалительных мазей, лечебную физкультуру, физиолечение. В основной группе добавлялось внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты Интраджект. Введение осуществлялось путем пункции коленного сустава по наружной его поверхности в область верхнего заворота. Всего сделали 5 инъекций: первую через 4 недели после оперативного вмешательства, последующие четыре с интервалом в одну неделю.
Все участники 6 раз посещали врача (1 раз в неделю начиная с начала 5й недели после операции). На каждом визите у всех пациентов оценивали объем движений (за норму принят объем движений от 180° до 40°), болевой синдром по ВАШ, дозы принимаемых НПВП.
Контрольная рентгенография проводилась на следующие сутки после оперативного вмешательства, затем через 8 недель с момента операции.
Статистическая обработка данных осуществлялась в программе Statistica 6.0. Статистическая значимость при сравнении результатов групп рассчитывалась с использованием tкритерия Стьюдента после проверки на нормальность распределения. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По данным рентгенографии, спустя 8 недель от момента операции консолидация наступила во всех случаях. Значимых различий по потере репозиции, ширине суставной щели в основной и контрольной группах не было.
На первом визите сгибание в коленном суставе составило 82 ± 5° в основной группе и 78 ± 7° в контрольной (p > 0,05) (табл. 2). Увеличение объема сгибания наблюдалось в обеих группах уже на втором визите, с третьего визита (6 недель от момента операции) отмечалась более выраженная динамика в основной группе: сгибание увеличилось на 16° против 6° в контрольной (p > 0,05). На последнем визите сгибание в коленном суставе выросло по сравнению с первым в среднем на 46° в основной группе и только на 26° в контрольной (p < 0,05).
Таблица 2
Объем движений в оперированном суставе, градусы
* Отличие от контрольной группы статистически значимо (p < 0,05).
Разгибание на первом визите в основной группе в среднем составило 161°, в контрольной группе — 162°. Начиная с третьего визита (6я неделя) в основной группе отмечалась тенденция к более быстрому увеличению разгибания.
Вторая задача исследования — оценить динамику болевого синдрома. Интенсивность боли прогнозируемо снижалась в обеих группах, однако в основной группе это происходило на 1–2 недели раньше, чем в контрольной, и более выраженно (табл. 3). Болевой синдром в основной группе был значимо меньше до восьмого посещения, и только на девятом разница в интенсивности боли перестала быть статистически значимой (p = 0,16).
Таблица 3
Оценка боли у участников исследования по визуальной аналоговой шкале, баллы
* Отличие от контрольной группы статистически значимо (p < 0,05).
Дозы потребляемых НПВП в основной группе в среднем снизились на 40% уже на третьем визите (после второй инъекции препарата гиалуроновой кислоты), а к концу исследования НПВП требовались только 3 (11,5%) пациентам. В контрольной группе на третьем визите дозы НПВП в среднем уменьшились на 25%, а к концу исследования необходимость их потребления сохранялась у 7 (33,3%) человек.
У 2 пациентов после введения препарата Интраджект на 4й и 5й неделе отмечалось усиление болевого синдрома в первые сутки после введения; болевой синдром купировался самостоятельно к концу первых суток после введения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенного исследования доказывают, что введение препарата гиалуроновой кислоты в послеоперационном периоде потенциально способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома, доз употребляемых НПВП и ускорению восстановления двигательной функции коленного сустава у пациентов после остеосинтеза переломов наружного мыщелка большеберцовой кости.
Использования препарата Интраджект безопасно и не дает клинически значимых осложнений.
