Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378 (Print)         ISSN 2713-2994 (Online)
Ru
En

Пути усовершенствования терапии атопического дерматита у детей

Библиографическая ссылка: Для цитирования: Ольховская К. Б., Константиновская Е. Е. Пути усовершенствования терапии атопического дерматита у детей // Доктор.Ру. Аллергология Дерматология. 2015. № 7 (108). С. 22–24.
17 апреля 08:17

Цель исследования: изучение особенностей течения атопического дерматита (АД) у детей при выявленной сенсибилизации к дрожжеподобным грибам рода Candida и усовершенствование на этой основе терапевтических мероприятий.

Дизайн: сравнительное наблюдательное открытое исследование.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 52 ребенка в возрасте от 3 до 12 лет с давностью заболевания от 2 до 10 лет. Пациенты были разделены на две группы. Группа А получала традиционное лечение, группа B — комплексную терапию с включением антимикотического препарата.

Результаты. У всех больных после проведенной терапии уменьшилась интенсивность кожного зуда: в группе А — на 65,7%, в группе B — на 83,1%. Средние значения индекса Severity Scoring of Atopic Dermatitis сразу после лечения в группе A снизились на 56,4%, а в группе B — на 86,0%. При микроскопическом исследовании материала, взятого с поверхности кожи, у детей группы А была зарегистрирована элиминация дрожжеподобных грибов в 30,43%, у участников группы В — в 89,66% случаев.

Заключение. При лечении как простой, так и осложненной формы АД у детей необходимо всегда учитывать возможность присутствия грибковой инфекции. Включение в комплексную терапию больных АД с сенсибилизацией к дрожжевой флоре топических и системных антимикотиков позволяет достичь выраженного терапевтического эффекта.

Константиновская Екатерина Евгеньевна — врач-ординатор, кафедра кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова». 121614, г. Москва, ул. Крылатские холмы, д. 30, корп. 2. E-mail: Katerinak.90@mail.ru

Ольховская Кира Брониславовна — к. м. н., доцент кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова». 121614, г. Москва, ул. Крылатские холмы, д. 30, корп. 2. E-mail: olhovskaya_kira@mail.ru

Доктор.ру

Атопический дерматит (АД) — один из самых распространенных зудящих дерматозов, в особенности у детей. Согласно современным статистическим данным, заболеваемость АД в популяции развитых стран составляет 5–20% населения, а среди детей этот показатель достигает в среднем 37%[7]. Установлено, что при наличии данного заболевания у обоих родителей АД клинически манифестирует у 81% детей; если болен только один из родителей, а другой имеет аллергическую патологию дыхательных путей — у 59%; если болен только один из родителей — у 56%[4]. За последнее десятилетие наблюдается определенная тенденция к нарастанию заболеваемости АД, особенно среди детей, а также к развитию более тяжелых, непрерывно рецидивирующих форм дерматоза, протекающих с присоединением микробных осложнений, устойчивых к традиционной терапии[2].

Развитие АД связывают с воздействием экзогенных и эндогенных факторов аллергической и неаллергической природы в тот или иной период жизни пациента[7]. АД, дебютирующий в раннем детском возрасте, как правило, сопровождает больных на протяжении всей жизни и характеризуется обострениями разной степени тяжести, которые имеют тенденцию осложняться вторичной инфекцией, вызванной различной флорой[2].

Одна из важнейших функций кожи — барьерная — обеспечивает защиту организма от неблагоприятных факторов внешней среды, предохраняет от повышенной потери влаги и проникновения микроорганизмов и аллергенов. Нарушение этой функции является одним из основных факторов в развитии АД[1].

Недостаточность эпидермального барьера при АД обусловлена изменением в гене, кодирующем белок филаггрин. Лица с мутациями в данном гене предрасположены к формированию вульгарной формы ихтиоза и синдрома атопической экземы/дерматита. Термин «филаггрин» (англ. Filaggrin — filament aggregating protein) был впервые введен в 1981 г. для описания класса структурных белков, которые были выделены из рогового слоя. Филаггрин специфически взаимодействует с промежуточными филаментами, в частности с кератинами, которые образуются в клетках кожи[3]. Он действует как физический барьер, препятствующий воздействию потенциально опасных веществ из окружающей среды. Ученые выдвинули гипотезу, что мутации в гене, кодирующем белок филаггрин, могут ослаблять этот физический барьер, снижая его эффективность, и тем самым повышать риск возникновения аллергического поражения кожи[11, 14–17, 20].

Проведенный в 2009 г. метаанализ 24 исследований показал, что дефекты синтеза филаггрина (сниженная экспрессия в организме) увеличивают риск сенсибилизации, а также развития АД и аллергического ринита[19].

Еще одной причиной развития АД является низкий уровень естественного увлажняющего фактора (Natural moisturizing factor — NMF). При этом содержание в роговом слое одного из компонентов NMF — мочевины — уменьшается до 15% относительно нормы. Несостоятельность филаггрина (сниженная экспрессия) и низкий уровень мочевины в совокупности приводят к увеличению проницаемости кожного барьера и повышенной трансэпидермальной потере влаги[8].

Известно, что степень дефекта барьера при AД измеряется трансэпидермальной потерей воды (transepidermal waterloss — TEWL) на неповрежденных участках, которая коррелирует с тяжестью заболевания и уровнем IgE в сыворотке. F. Boralevi и соавт. в 2008 г. установили, что у младенцев с AД с двумя и более положительными патч-тестами значения TEWL были выше, чем у младенцев с одним или без положительного теста[10]. Исследования С. Flohr и соавт. (2010) показали, что мутации филаггрина были связаны с более высокой TEWL в клинически нормальной коже предплечья у 3-месячных младенцев вне зависимости от атопического статуса[10, 12].

В 1999 г. ученые впервые предположили, что нарушенный барьер кожи может быть первичным фактором развития АД. Последующие исследования доказали, что нарушения эпидермального барьера при АД коррелируют с тяжестью заболевания. Значение TEWL в местах с имеющимися кожными проявлениями более высокое. Однако даже в клинически чистых участках кожи показатели TEWL выше, чем у здоровых лиц[13].

Микробиота кожи больных АД существенно отличается от таковой у здоровых людей соответствующих возрастных групп как по количеству инфекционных агентов, так и по составу. Так, например, золотистый стафилококк высевается с кожи больных АД в 90% случаев, в то время как у здоровых лиц — только в 10% случаев. Рост грибов рода Candida обнаруживается при АД в 50–77%, а у здоровых — лишь в 12% случаев[6, 12].

В последние годы широко изучается роль кандидозной инфекции при АД. Candida spp. выделяют токсины, которые изменяют иммунную реактивность, повреждают стенку кишечника, конкурируют с облигатной флорой, повышая проницаемость кишечника для других токсинов.

Помимо этого, грибы рода Candida обладают сильными антигенными свойствами[9]. При воздействии грибковых антигенов происходит выработка специфических IgE, которые фиксируются на поверхности тучных клеток. При последующих контактах человека с тем же аллергеном происходят связывание аллергена со специфическими IgE и высвобождение из тучных клеток активных веществ. Медиаторы воздействуют на ткани и органы человека, что приводит к различным последствиям, например высыпаниям, зуду, сужению бронхов, затруднению дыхания или возникновению отеков[5].

По данным M. A. Shaheen и соавт., уровень специфических IgE у больных АД колеблется от 8 до 375 МE/мл (при среднем значении 70 МЕ/мл), в то время как уровень в контрольной группе здоровых лиц — от 10 до 75 МЕ/мл (в среднем 40 МЕ/мл)[18]. Показано, что содержание IgE к грибам рода Candida коррелирует со степенью тяжести АД. При легкой степени АД среднее содержание IgE составляло 46 МЕ/мл, при средней степени — 50 МЕ/мл, при тяжелой — 277 МЕ/мл[18].

Таким образом, при ведении пациентов с АД необходимо учитывать воздействие грибов рода Candida.

Цель исследования: изучение особенностей течения АД при выявленной сенсибилизации к дрожжеподобным грибам рода Candida у детей и усовершенствование на этой основе терапевтических мероприятий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В 2015 г. под наблюдением находились 52 ребенка в возрасте от 3 до 12 лет с давностью заболевания от 2 до 10 лет. У пациентов были зарегистрированы клинические проявления АД: эритематозные пятна и нуммулярные папулы, склонные к слиянию, очаги инфильтрации и лихенизации, а также множественные экскориации и геморрагические корки на фоне выраженного ксероза кожи. Изменения преимущественно локализовались на сгибательных поверхностях конечностей, передней и задней поверхности шеи, тыле кистей. Всех больных беспокоил интенсивный зуд, усиливающийся после контакта с водой. При микроскопии материала с поверхности кожи у всех участников обнаружили дрожжеподобные грибы Candida.

Дети были рандомизированы на две группы. В группу А вошли 23 пациента со средне-тяжелым течением АД, со средним значением индекса Severity Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) 27,98 ± 3,57 балла, в группу В — 29 пациентов со средне-тяжелым течением АД и средним значением индекса SCORAD 25,48 ± 4,01 балла.

Больным группы А назначали традиционную терапию: диетическое питание с ограничением употребления углеводов и продуктов, обладающих бродильным эффектом, наружно крем метилпреднизолона ацепоната 1 раз в день и эмолиент 2 раза в день. В группе B проводилась комплексная терапия: аналогичное диетическое питание, наружно эмолиент и комбинированный крем с беклометазоном и клотримазолом 2 раза в день, а также флуконазол в капсулах 50 мг 1 раз в сутки через день (на курс 7 капсул). Лечение продолжалось 4 недели.

Основными критериями назначения противогрибковой терапии являлись клинические признаки сенсибилизации к дрожжеподобным грибам (ухудшение состояния после потребления пищи, богатой углеводами, или после курса антибиотикотерапии) и обнаружение грибов рода Candida на поверхности кожи и IgE к ним в сыворотке крови.

Для объективной оценки степени тяжести АД и эффективности проводимой терапии использовали индекс SCORAD, микроскопическое исследование материала с поверхности кожи, а также субъективную оценку интенсивности зуда по 10-балльной шкале. Критериями эффективности лечения были уменьшение или полное разрешение зуда и признаков воспаления на коже, а также отсутствие дрожжеподобных грибов при микроскопическом исследовании материала, взятого с поверхности кожи.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех пациентов в результате проведенной терапии снизилась интенсивность кожного зуда: в группе А — на 65,7%, в группе B — на 83,1% (рис. 1).

Рис. 1. Динамика интенсивности кожного зуда у детей с атопическим дерматитом, баллы

r4_1.jpg

Динамика снижения индекса SCORAD в обеих группах была постепенной. Сразу после лечения его среднее значение в группе A снизилось на 56,4% относительно показателя до лечения, а в группе B — на 86,0%. Через месяц после окончания лечения индекс SCORAD в группе A снизился на 40,3%, а в группе B — на 79,3% (рис. 2).

Рис. 2. Динамика индекса Severity Scoring of Atopic Dermatitis у детей с атопическим дерматитом, баллы

r4_2.jpg

При микроскопическом исследовании материала, взятого у больных с поверхности кожи после лечения, была зарегистрирована элиминация дрожжеподобных грибов в группе А у 30,43% детей, в группе В — у 89,66% (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей микроскопического исследования у детей с атопическим дерматитом, %

r4_3.jpg

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При лечении как простой, так и осложненной формы атопического дерматита (АД) у детей необходимо всегда учитывать возможность присутствия грибковой инфекции. В связи с этим актуально включение в план лечения больных АД местных и системных антимикотических средств. Такая терапия благоприятно сказывается на общем состоянии и значительно улучшает качество жизни. Противогрибковая терапия является важным звеном в комплексном лечении детей, страдающих АД, с сенсибилизацией к дрожжевой флоре.

17 апреля 08:17
ЛИТЕРАТУРА
  1. Дворянкова Е. В. Патогенетически обоснованное применение средств ухода за кожей больных атопическим дерматитом // Вестн. дерматологии и венерологии. 2013. № 1. С. 63–65.
  2. Елисютина О. Г. Обоснование специфической иммунотерапии больных атопическим дерматитом, осложненным рецидивирующей пиодермией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. 23 с.
  3. Забек Я. Антикератиновые антитела при ревматоидном артрите // Науч.-практ. ревматология. 2003. № 1. С. 27–28.
  4. Кассирова Д. А. Применение крема с дерма-мембранной структурой при атопическом дерматите // Рос. мед. журн. 2010. Т. 18. № 12. С. 777–781.
  5. Литвицкий П. Ф. Патофизиология. Учебник в 2 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 792 с.
  6. Маланичева Т. Г., Хаертдинова Л. А., Денисова С. Н. Атопический дерматит у детей, осложненный вторичной инфекцией. Казань: Медицина, 2007. 144 с.
  7. Ретюнский К. Ю., Соколова И. В. Нервно-психические расстройства у детей с атопическим дерматитом // Науч. ведомости Белгородского государственного университета. 2011. Т. 4. № 13. C. 30–34.
  8. Юсупова Л. А. Мингазетдинова Н. И. Современное состояние проблемы сухой кожи // Лечащий врач. 2014. № 5. С. 41–46.
  9. Яковлева Э. Б., Прилуцкий А. С., Резниченко Н. А. Аллергические, аутоиммунные, воспалительные нарушения при кандидозе // Новости медицины и фармации. 2007. № 11. С. 8–11.
  10. Boralevi F., Hubiche T., Léauté-Labrèze C., Saubusse E. et al. Epicutaneous aeroallergen sensitization in atopic dermatitis infants — determining the role of epidermal barrier impairment // Allergy. 2008. Vol. 63. N 2. P. 205–210.
  11. Brown S., Irvine A. Atopic eczema the filaggrin story // Semin. Cutan. Med. Surg. 2008. Vol. 27. N 2. Р. 128–137.
  12. Flohr C., England K., Radulovic S., McLean W. H. et al. Filaggrin loss-of-function mutations are associated with early onset eczema, eczema severity and transepidermal water loss at 3 months of age // Br. J. Dermatol. 2010. Vol. 163. N 6. P. 1333–1336.
  13. Gupta J., Grube E., Ericksen M. B., Stevenson M. D. et al. Intrinsically defective skin barrier function in children with atopic dermatitis correlates with disease severity // J. Allergy Clin. Immunol. 2008. Vol. 121. N 3. P. 725–730.
  14. Marenholz I., Nickel R., Rüschendorf F., Schulz F. et al. Filaggrin loss-of-function mutations predispose to phenotypes involve in the atopic march // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. Vol. 118. N 4. Р. 866–871.
  15. Morar N., Willis-Owen S. A., Moffatt M. F., Cookson W. O. The genetics of atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. Vol. 118. N 1. P. 24–34.
  16. Nomura T., Sandilands A., Akiyama M., Liao H. et al. Unique mutations in filaggrin gene in Japanese patients with ichthyosis vulgaris and atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. Vol. 119. N 2. Р. 434–400.
  17. Palmer C. N., Irvine A. D., Terron-Kwiatkowski A., Zhao Y. et al. Common loss-of-function variant of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis // Nat. Genet. 2006. Vol. 38. N 4. P. 441–446.
  18. Shaheen M. A., Attia E. A., Louka M. L., Bareedy N. Study of the role of serum folic acid in atopic dermatitis: a correlation with serum IgE and disease severity // Indian J. Dermatology. 2011. Vol. 56. N 6. P. 673–677.
  19. Van den Oord R. A., Sheikh A. Filaggrin gene defects and risk of developing allergic sensitisation and allergic disorders: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2009. Vol. 339. N 7712. b2433.
  20. Weidinger S., Illig T., Baurecht H., Irvine A. D. et al. Loss-of-function variations within the filaggrin gene predispose for atopic dermatitis with allergic sensitizations // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. Vol. 118. N 1. P. 214–219.
Новости мировой медицины! Свежие статьи из журнала! Будьте в курсе!

Похожие статьи

Новости

2 июля 16:57
ВРТ: проблемы и перспективы

05 июля в 15:00 (мск) состоится вебинар автора журнала «Доктор.Ру» Камиловой Дилором Пулатовны, к. м. н., главного врача клиники «Мать и дитя», г. Москва

24 июня 23:21
Узнай всё об эффективной терапии кислотозависимых заболеваний

25 июня в 16:00 (мск) состоится вебинар члена редакционного совета журнала «Доктор.Ру» Бордина Дмитрия Станиславовича, д. м. н., заведующего отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова ДЗМ», главного внештатного специалиста гастроэнтеролога Департамента здравоохранения города Москвы

17 июня 16:38
Микробиота желудочно-кишечного тракта. Война микромиров

22 июня в 14:00 (мск) пройдет семинар члена редакционной коллегии журнала «Доктор.Ру» профессора Щербакова Петра Леонидовича, д. м. н., профессора, заведующего кафедрой гастроэнтерологии и эндоскопии Медицинской академии ГК «МЕДСИ», профессора кафедры гастроэнтерологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

17 июня 16:28
Актуальные вопросы педиатрической практики

24 июня в 10:00 (мск) начнется онлайн-конференция, посвященная памяти заслуженного работника здравоохранения, почетного профессора РНИМУ им. Н.И. Пирогова Запруднова А.М «Актуальные вопросы педиатрической практики», под руководством постоянных авторов журнала «Доктор.Ру» Османова Исмаила Магомедовича, д. м. н., профессора, главного врача ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ», и Харитоновой Любови Алексеевны, д. м. н., профессора, заведующей кафедрой педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФДПО ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

17 июня 16:24
Сложности и решения терапии НПВП у пациентов сердечно-сосудистой патологией

25 июня в 16:00 (мск) начнется вебинар постоянного автора журнала «Доктор.Ру» Кнорринга Германа Юрьевича, к. м. н., доцента кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Все новости

Партнеры