Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Пути усовершенствования терапии атопического дерматита у детей

Библиографическая ссылка: Для цитирования: Ольховская К. Б., Константиновская Е. Е. Пути усовершенствования терапии атопического дерматита у детей // Доктор.Ру. Аллергология Дерматология. 2015. № 7 (108). С. 22–24.
Пути усовершенствования терапии атопического дерматита у детей
17 Апреля 08:17

Цель исследования: изучение особенностей течения атопического дерматита (АД) у детей при выявленной сенсибилизации к дрожжеподобным грибам рода Candida и усовершенствование на этой основе терапевтических мероприятий.

Дизайн: сравнительное наблюдательное открытое исследование.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 52 ребенка в возрасте от 3 до 12 лет с давностью заболевания от 2 до 10 лет. Пациенты были разделены на две группы. Группа А получала традиционное лечение, группа B — комплексную терапию с включением антимикотического препарата.

Результаты. У всех больных после проведенной терапии уменьшилась интенсивность кожного зуда: в группе А — на 65,7%, в группе B — на 83,1%. Средние значения индекса Severity Scoring of Atopic Dermatitis сразу после лечения в группе A снизились на 56,4%, а в группе B — на 86,0%. При микроскопическом исследовании материала, взятого с поверхности кожи, у детей группы А была зарегистрирована элиминация дрожжеподобных грибов в 30,43%, у участников группы В — в 89,66% случаев.

Заключение. При лечении как простой, так и осложненной формы АД у детей необходимо всегда учитывать возможность присутствия грибковой инфекции. Включение в комплексную терапию больных АД с сенсибилизацией к дрожжевой флоре топических и системных антимикотиков позволяет достичь выраженного терапевтического эффекта.

Константиновская Екатерина Евгеньевна — врач-ординатор, кафедра кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова». 121614, г. Москва, ул. Крылатские холмы, д. 30, корп. 2. E-mail: Katerinak.90@mail.ru

Ольховская Кира Брониславовна — к. м. н., доцент кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова». 121614, г. Москва, ул. Крылатские холмы, д. 30, корп. 2. E-mail: olhovskaya_kira@mail.ru

Атопический дерматит (АД) — один из самых распространенных зудящих дерматозов, в особенности у детей. Согласно современным статистическим данным, заболеваемость АД в популяции развитых стран составляет 5–20% населения, а среди детей этот показатель достигает в среднем 37%[7]. Установлено, что при наличии данного заболевания у обоих родителей АД клинически манифестирует у 81% детей; если болен только один из родителей, а другой имеет аллергическую патологию дыхательных путей — у 59%; если болен только один из родителей — у 56%[4]. За последнее десятилетие наблюдается определенная тенденция к нарастанию заболеваемости АД, особенно среди детей, а также к развитию более тяжелых, непрерывно рецидивирующих форм дерматоза, протекающих с присоединением микробных осложнений, устойчивых к традиционной терапии[2].

Развитие АД связывают с воздействием экзогенных и эндогенных факторов аллергической и неаллергической природы в тот или иной период жизни пациента[7]. АД, дебютирующий в раннем детском возрасте, как правило, сопровождает больных на протяжении всей жизни и характеризуется обострениями разной степени тяжести, которые имеют тенденцию осложняться вторичной инфекцией, вызванной различной флорой[2].

Одна из важнейших функций кожи — барьерная — обеспечивает защиту организма от неблагоприятных факторов внешней среды, предохраняет от повышенной потери влаги и проникновения микроорганизмов и аллергенов. Нарушение этой функции является одним из основных факторов в развитии АД[1].

Недостаточность эпидермального барьера при АД обусловлена изменением в гене, кодирующем белок филаггрин. Лица с мутациями в данном гене предрасположены к формированию вульгарной формы ихтиоза и синдрома атопической экземы/дерматита. Термин «филаггрин» (англ. Filaggrin — filament aggregating protein) был впервые введен в 1981 г. для описания класса структурных белков, которые были выделены из рогового слоя. Филаггрин специфически взаимодействует с промежуточными филаментами, в частности с кератинами, которые образуются в клетках кожи[3]. Он действует как физический барьер, препятствующий воздействию потенциально опасных веществ из окружающей среды. Ученые выдвинули гипотезу, что мутации в гене, кодирующем белок филаггрин, могут ослаблять этот физический барьер, снижая его эффективность, и тем самым повышать риск возникновения аллергического поражения кожи[11, 14–17, 20].

Проведенный в 2009 г. метаанализ 24 исследований показал, что дефекты синтеза филаггрина (сниженная экспрессия в организме) увеличивают риск сенсибилизации, а также развития АД и аллергического ринита[19].

Еще одной причиной развития АД является низкий уровень естественного увлажняющего фактора (Natural moisturizing factor — NMF). При этом содержание в роговом слое одного из компонентов NMF — мочевины — уменьшается до 15% относительно нормы. Несостоятельность филаггрина (сниженная экспрессия) и низкий уровень мочевины в совокупности приводят к увеличению проницаемости кожного барьера и повышенной трансэпидермальной потере влаги[8].

Известно, что степень дефекта барьера при AД измеряется трансэпидермальной потерей воды (transepidermal waterloss — TEWL) на неповрежденных участках, которая коррелирует с тяжестью заболевания и уровнем IgE в сыворотке. F. Boralevi и соавт. в 2008 г. установили, что у младенцев с AД с двумя и более положительными патч-тестами значения TEWL были выше, чем у младенцев с одним или без положительного теста[10]. Исследования С. Flohr и соавт. (2010) показали, что мутации филаггрина были связаны с более высокой TEWL в клинически нормальной коже предплечья у 3-месячных младенцев вне зависимости от атопического статуса[10, 12].

В 1999 г. ученые впервые предположили, что нарушенный барьер кожи может быть первичным фактором развития АД. Последующие исследования доказали, что нарушения эпидермального барьера при АД коррелируют с тяжестью заболевания. Значение TEWL в местах с имеющимися кожными проявлениями более высокое. Однако даже в клинически чистых участках кожи показатели TEWL выше, чем у здоровых лиц[13].

Микробиота кожи больных АД существенно отличается от таковой у здоровых людей соответствующих возрастных групп как по количеству инфекционных агентов, так и по составу. Так, например, золотистый стафилококк высевается с кожи больных АД в 90% случаев, в то время как у здоровых лиц — только в 10% случаев. Рост грибов рода Candida обнаруживается при АД в 50–77%, а у здоровых — лишь в 12% случаев[6, 12].

В последние годы широко изучается роль кандидозной инфекции при АД. Candida spp. выделяют токсины, которые изменяют иммунную реактивность, повреждают стенку кишечника, конкурируют с облигатной флорой, повышая проницаемость кишечника для других токсинов.

Помимо этого, грибы рода Candida обладают сильными антигенными свойствами[9]. При воздействии грибковых антигенов происходит выработка специфических IgE, которые фиксируются на поверхности тучных клеток. При последующих контактах человека с тем же аллергеном происходят связывание аллергена со специфическими IgE и высвобождение из тучных клеток активных веществ. Медиаторы воздействуют на ткани и органы человека, что приводит к различным последствиям, например высыпаниям, зуду, сужению бронхов, затруднению дыхания или возникновению отеков[5].

По данным M. A. Shaheen и соавт., уровень специфических IgE у больных АД колеблется от 8 до 375 МE/мл (при среднем значении 70 МЕ/мл), в то время как уровень в контрольной группе здоровых лиц — от 10 до 75 МЕ/мл (в среднем 40 МЕ/мл)[18]. Показано, что содержание IgE к грибам рода Candida коррелирует со степенью тяжести АД. При легкой степени АД среднее содержание IgE составляло 46 МЕ/мл, при средней степени — 50 МЕ/мл, при тяжелой — 277 МЕ/мл[18].

Таким образом, при ведении пациентов с АД необходимо учитывать воздействие грибов рода Candida.

Цель исследования: изучение особенностей течения АД при выявленной сенсибилизации к дрожжеподобным грибам рода Candida у детей и усовершенствование на этой основе терапевтических мероприятий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В 2015 г. под наблюдением находились 52 ребенка в возрасте от 3 до 12 лет с давностью заболевания от 2 до 10 лет. У пациентов были зарегистрированы клинические проявления АД: эритематозные пятна и нуммулярные папулы, склонные к слиянию, очаги инфильтрации и лихенизации, а также множественные экскориации и геморрагические корки на фоне выраженного ксероза кожи. Изменения преимущественно локализовались на сгибательных поверхностях конечностей, передней и задней поверхности шеи, тыле кистей. Всех больных беспокоил интенсивный зуд, усиливающийся после контакта с водой. При микроскопии материала с поверхности кожи у всех участников обнаружили дрожжеподобные грибы Candida.

Дети были рандомизированы на две группы. В группу А вошли 23 пациента со средне-тяжелым течением АД, со средним значением индекса Severity Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) 27,98 ± 3,57 балла, в группу В — 29 пациентов со средне-тяжелым течением АД и средним значением индекса SCORAD 25,48 ± 4,01 балла.

Больным группы А назначали традиционную терапию: диетическое питание с ограничением употребления углеводов и продуктов, обладающих бродильным эффектом, наружно крем метилпреднизолона ацепоната 1 раз в день и эмолиент 2 раза в день. В группе B проводилась комплексная терапия: аналогичное диетическое питание, наружно эмолиент и комбинированный крем с беклометазоном и клотримазолом 2 раза в день, а также флуконазол в капсулах 50 мг 1 раз в сутки через день (на курс 7 капсул). Лечение продолжалось 4 недели.

Основными критериями назначения противогрибковой терапии являлись клинические признаки сенсибилизации к дрожжеподобным грибам (ухудшение состояния после потребления пищи, богатой углеводами, или после курса антибиотикотерапии) и обнаружение грибов рода Candida на поверхности кожи и IgE к ним в сыворотке крови.

Для объективной оценки степени тяжести АД и эффективности проводимой терапии использовали индекс SCORAD, микроскопическое исследование материала с поверхности кожи, а также субъективную оценку интенсивности зуда по 10-балльной шкале. Критериями эффективности лечения были уменьшение или полное разрешение зуда и признаков воспаления на коже, а также отсутствие дрожжеподобных грибов при микроскопическом исследовании материала, взятого с поверхности кожи.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех пациентов в результате проведенной терапии снизилась интенсивность кожного зуда: в группе А — на 65,7%, в группе B — на 83,1% (рис. 1).

Рис. 1. Динамика интенсивности кожного зуда у детей с атопическим дерматитом, баллы

r4_1.jpg

Динамика снижения индекса SCORAD в обеих группах была постепенной. Сразу после лечения его среднее значение в группе A снизилось на 56,4% относительно показателя до лечения, а в группе B — на 86,0%. Через месяц после окончания лечения индекс SCORAD в группе A снизился на 40,3%, а в группе B — на 79,3% (рис. 2).

Рис. 2. Динамика индекса Severity Scoring of Atopic Dermatitis у детей с атопическим дерматитом, баллы

r4_2.jpg

При микроскопическом исследовании материала, взятого у больных с поверхности кожи после лечения, была зарегистрирована элиминация дрожжеподобных грибов в группе А у 30,43% детей, в группе В — у 89,66% (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей микроскопического исследования у детей с атопическим дерматитом, %

r4_3.jpg

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При лечении как простой, так и осложненной формы атопического дерматита (АД) у детей необходимо всегда учитывать возможность присутствия грибковой инфекции. В связи с этим актуально включение в план лечения больных АД местных и системных антимикотических средств. Такая терапия благоприятно сказывается на общем состоянии и значительно улучшает качество жизни. Противогрибковая терапия является важным звеном в комплексном лечении детей, страдающих АД, с сенсибилизацией к дрожжевой флоре.

Пути усовершенствования терапии атопического дерматита у детей
17 Апреля 08:17
ЛИТЕРАТУРА
  1. Дворянкова Е. В. Патогенетически обоснованное применение средств ухода за кожей больных атопическим дерматитом // Вестн. дерматологии и венерологии. 2013. № 1. С. 63–65.
  2. Елисютина О. Г. Обоснование специфической иммунотерапии больных атопическим дерматитом, осложненным рецидивирующей пиодермией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. 23 с.
  3. Забек Я. Антикератиновые антитела при ревматоидном артрите // Науч.-практ. ревматология. 2003. № 1. С. 27–28.
  4. Кассирова Д. А. Применение крема с дерма-мембранной структурой при атопическом дерматите // Рос. мед. журн. 2010. Т. 18. № 12. С. 777–781.
  5. Литвицкий П. Ф. Патофизиология. Учебник в 2 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 792 с.
  6. Маланичева Т. Г., Хаертдинова Л. А., Денисова С. Н. Атопический дерматит у детей, осложненный вторичной инфекцией. Казань: Медицина, 2007. 144 с.
  7. Ретюнский К. Ю., Соколова И. В. Нервно-психические расстройства у детей с атопическим дерматитом // Науч. ведомости Белгородского государственного университета. 2011. Т. 4. № 13. C. 30–34.
  8. Юсупова Л. А. Мингазетдинова Н. И. Современное состояние проблемы сухой кожи // Лечащий врач. 2014. № 5. С. 41–46.
  9. Яковлева Э. Б., Прилуцкий А. С., Резниченко Н. А. Аллергические, аутоиммунные, воспалительные нарушения при кандидозе // Новости медицины и фармации. 2007. № 11. С. 8–11.
  10. Boralevi F., Hubiche T., Léauté-Labrèze C., Saubusse E. et al. Epicutaneous aeroallergen sensitization in atopic dermatitis infants — determining the role of epidermal barrier impairment // Allergy. 2008. Vol. 63. N 2. P. 205–210.
  11. Brown S., Irvine A. Atopic eczema the filaggrin story // Semin. Cutan. Med. Surg. 2008. Vol. 27. N 2. Р. 128–137.
  12. Flohr C., England K., Radulovic S., McLean W. H. et al. Filaggrin loss-of-function mutations are associated with early onset eczema, eczema severity and transepidermal water loss at 3 months of age // Br. J. Dermatol. 2010. Vol. 163. N 6. P. 1333–1336.
  13. Gupta J., Grube E., Ericksen M. B., Stevenson M. D. et al. Intrinsically defective skin barrier function in children with atopic dermatitis correlates with disease severity // J. Allergy Clin. Immunol. 2008. Vol. 121. N 3. P. 725–730.
  14. Marenholz I., Nickel R., Rüschendorf F., Schulz F. et al. Filaggrin loss-of-function mutations predispose to phenotypes involve in the atopic march // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. Vol. 118. N 4. Р. 866–871.
  15. Morar N., Willis-Owen S. A., Moffatt M. F., Cookson W. O. The genetics of atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. Vol. 118. N 1. P. 24–34.
  16. Nomura T., Sandilands A., Akiyama M., Liao H. et al. Unique mutations in filaggrin gene in Japanese patients with ichthyosis vulgaris and atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. Vol. 119. N 2. Р. 434–400.
  17. Palmer C. N., Irvine A. D., Terron-Kwiatkowski A., Zhao Y. et al. Common loss-of-function variant of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis // Nat. Genet. 2006. Vol. 38. N 4. P. 441–446.
  18. Shaheen M. A., Attia E. A., Louka M. L., Bareedy N. Study of the role of serum folic acid in atopic dermatitis: a correlation with serum IgE and disease severity // Indian J. Dermatology. 2011. Vol. 56. N 6. P. 673–677.
  19. Van den Oord R. A., Sheikh A. Filaggrin gene defects and risk of developing allergic sensitisation and allergic disorders: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2009. Vol. 339. N 7712. b2433.
  20. Weidinger S., Illig T., Baurecht H., Irvine A. D. et al. Loss-of-function variations within the filaggrin gene predispose for atopic dermatitis with allergic sensitizations // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. Vol. 118. N 1. P. 214–219.

Партнеры